cooldoc Creative Commons License 2006.12.09 0 0 16509
II. A bipoláris depresszió terápiája

1. Általános irányelvek

Bipoláris betegség bármely klinikai manifesztációja esetén biológiai (gyógyszeres ill. nem gyógyszeres) kezelés feltétlenül indikált, de a biológiai kezelést minden esetben nem biológiai terápiákkal (pszichoedukáció, nem specifikus szupportív ill. specifikus pszichoterápiák) kell kombinálni, mivel bizonyított, hogy a legjobb eredményt a kétféle kezelés együttes alkalma- zása adja. Gyakori hiba, hogy az anamnesztikus adatok mellőzése miatt bipoláris betegeknél csak az aktuális affektív epizódokat kezelik, és a hangulatstabilizáló terápia bevezetése elmarad vagy akár 8-10 évet is késik, lényegesen növelve ezáltal a komplikációk kialakulásának esélyét (Ghaemi és mtsai, 2000, Goldberg és Ernst, 2002, Grunze és mtsai, 2002, 2003, 2004, Jones, 2004).

2. A bipoláris depresszió nem gyógyszeres (biológiai) terápiája

A bipoláris depresszió kezelésében akár az akut szakban alkalmazott antidepresszív terápia kiegészítéseként, akár (ha gyógyszeres kezelés valamilyen okból kifolyólag kontraindikált ill. nem kivitelezhető) monoterápia formájában hatékony módszerek lehetnek a részleges alvásmegvonás ill. főleg téli depresszió esetén (amely gyakran bipoláris II lefolyást mutat) a fény-terápia. Fontos, hogy a részleges alvásmegvonást is mindig hangulatstabilizáló gyógyszeres kezeléssel egyidőben (vagy annak bevezetése után) alkalmazzuk, ellenkező esetben könnyen hipomániás vagy mániás epizódot provokálhatunk. Pszichotikus major depresszió esetén, valamint olyankor, ha komorbid pánikbetegség is fennáll, az alvásmegvonást lehetőleg ne alkalmazzuk, mert a pszichotikus és szorongásos tünetek fokozódhatnak.

Terápia-rezisztens esetekben, vagy egyéb indikáció alapján a relaxációban végzett elektrokonvulzív kezelés igen hatékony lehet. (APA, 2002, Grunze és mtsai, 2002, 2003, 2004).

3. A bipoláris depresszió akut, fenntartó és profilaktikus gyógyszeres kezelése

3.1 Antidepresszívumok

Tekintettel arra, hogy a bipoláris betegség depressziós epizódja kezelés nélkül átlagosan 3-4 hónapig, de egyedi esetekben akár 1 évig is eltart, a terápiás beavatkozás mindenképpen szükséges. Mivel a hangulatstabilizárok egyidejű alkalmazása nélkül végzett akut antidepressziv farmakoterápia bipoláris depresszióban gyakran hipomániás/mániás fázis-váltást, depressziós kevert állapotot ill. rapid ciklusú lefolyást indukál, az antidepresszívumo- kat mindig hangulatstabilizátorokkal együtt, nagy körültekintéssel kell alkalmazni. (Ghaemi és mtsai, 2000, Benazzi, 2003, 2005, Akiskal és mtsai, 2005, Sharma és mtsai, 2005). Randomizált, kontrollált vizsgálatok, vlamint számos nem kontrollált megfigyelés szerint az eddig ismert antidepresszívumok (triciklus szerek, MAO-béntó ill. RIMA készítmények, SSRI és egyéb újabb antidepresszívumok) szignifikánsan hatékonyabbak a placebónál mind bipoláris I, mind bipoláris II depresszióban, és a különböző hatástani csoportokat illetően az SSRI készítmények hatékonyabbnak bizonyultak a triciklusos szereknél (Grunze és mtsai, 2002, 2003, El-Mallakh és Karippot, 2002, Altshuler és mtsai, 2003, Goodwin 2003, Hadjipavlou és mtsai, 2004, Sachs és mtsai, 2004). Hipomániás/mániás fázis-váltás hangulat-stabilizáror együttes alkalmazása nélkül az esetek kb. harmadában-felében fordul elő, (SSRI készítményeknél két-háromszor ritkábban, mint triciklusos szerek esetén), lithiummal ill. egyéb hangulatstabilizátorral (lamotrigin, valproát, karbamazepin) való kombináció alkalmazásakor ennek esélye sokkal kisebb (Henry és mtsai, 2001, Bottlender és mtsai, 2001, Gijsman és mtsai, 2004).

Ha a beteg az akut, antidepresszív kezelés hatására remisszióba került, a bevált kombinációt a hangulatstablizáló gyógyszer(ek) megtartásával (az antidepresszívum nagyon lassú, fokozatos csökkentésével) még több hétig vagy hónapig kell alkalmazni, fokozottan figyelve az esetleges (enyhe) hipomániás tünetekre. Ezek jelentkezése esetén az antidepresszívum azonnali elhagyása és a hangulatstabilizátor (átmeneti) megemelése, manifeszt hipománia/mánia esetén klonazepám vagy akár kis dózisú (atípusos) antipszichotikum átmeneti hozzáadása szükséges. Ugyanakkor ha az antidepreszszívum adását túl korán szüntetjük meg, a beteg (ugyanabba) a depressziós epizódba visszaeshet, mivel a hangulatstabilizáló gyógyszer rövidtávon relatíve kevésbbé hatékony és elsősorban az ujabb eizódokat előzi meg (Altshuler és mtsai, 2003).

A bipoláris depresszió antidepresszív farmakoterápiájának fenntartó fázisa általában rövidebb ideig tart, mint unipoláris depresszióban, és amikor a beteg az antidepresszívum teljes elhagyása után, a csak hangulatstabilizáló kezelés mellett is tünetmentes állapotban van, a depressziós epizód már lezajlott. Ezt követően a, csak hangulatstabilizálókkal végzett terápia (profilaktikus kezelés) további célja, hogy a következő depressziós ill. hipomániás/mániás epizódokat megelőzzük. Az antidepresszívumoknak önmagukban, monoterápiaként való alkalmazásuk során bipoláris betegségben hangulatstabilizáló hatásuk biztosan nincsen, és hosszútávon is gyakran provokálnak (hipo)mániás epizdokat vagy rapid ciklusú lefolyást, elsősorban nőknél (Ghaemi és mtsai, 2000, Bottlender és mtsai,2001, El-Mallakh és Karippot, 2002, Yildiz és Sachs, 2003, Grunze és mtsai, 2002, 2004, Goodwin, 2003, Hadjipavlou és mtsai, 2004).

3.2 Hangulatstabilizátorok

A bipoláris depresszió kezelésében hangulatstabilizátort mindig alkalmazni kell, akár monoterápiaként (kevésbé súlyos bipoláris depresszióban) akár antidepresszívummal való kombinációban. A bipoláris betegség mániás epizódjának kezelésében és a profilaktikus terápiában a lithium "arany standard"-nak tekinthető, de kimutatták, hogy a lithiumnak antidepresszív hatása is van. Randomizált, kontrollált vizsgálatok szerint a lithium, és a lamotrigin (monoterápiaként is) a placebónál szignifikánsan hatékonyabb bipoláris depresszióban, és ha a beteg jól reagált antidepresszívumként az emlitett szerekre, ez a jó profilaktikus hatás indikátora is lehet. A líthium kezelés (akár adjuváns formában is) kifejezetten ajánlott nagy szuicid rizikójú betegek esetében, mivel egy nagy anyagra kiterjedő vizsgálat szerint szignifikánsan csökkentette a szuicid kísérletek számát még a nonrespondereknél is. További megerősítésre váró vizsgálatok szerint a valproát monotrápia hatékonynak bizonyult a bipoláris II betegek depressziós epizódjainak kezelésében (Ahrens és Müller-Oerlinghausen, 2001, Winsberg és mtsai, 2001, Grunze és mtsai, 2002, Keck és McElroy, 2003, Yatham, 2004).

3.3 Antipszichotikumok

A klasszikus (nagy-potenciálú) antipszichotikumok (pl. haloperidol) biztosan nem rendelkeznek antidepresszív hatással, jelentőségük a bipoláris depresszió pszichotikus formáinak adjuváns terápiájában lehet. Ugyanakkor kontrollált, de még megerősítésre szoruló vizsgálatok szerint az olanzapin és quetiapin hatékonynak bizonyult a major depressziók akut és fenntartó kezelésében (Ketter és mtsai, 2004, Berk és Dodd, 2005). Ttöbb mint 800 bipoláris I depressziós betegről szóló, randomizált, kontrollált vizsgálatban az olanzapin szignifikánsan hatékonyabbnak bizonyult a placebónál; az olanzapin-fluoxetin kombináció pedig még az olanzapin hatékonyságát is meghaladta (Tohen és mtsai, 2003). Legujabb adatok szerint az olanzapin bipoláris betegslgben hosszútávú, hangulatstabilizáló hatással is rendelkezik (Tohen és mtsai, 2004). Mivel szemben a hagyományos (típusos) antipszichotikumokkal, több atípusos antipszichotikum (ziprazidon, risperidon, quetiapin, ill. olanzapin) gyakran provokál hipomániát vagy mániát schziophren, schizoaffektív ill. major depressziós betegeknél, ezen, valamint az egyéb hasonló készitmények (amisulpirid, aripiprazol klozapin stb) a bipoláris depresszióban való esetleges antidepresszív hatékonysága további vizsgálatokat igényel (Rachid és mtsai, 2004, Berk és Dodd, 2005).

3.4 A bipoláris betegség kevert epizódjainak gyógyszeres kezelése

Kevert affektiv epizód esetén (amikor a beteg egyszerre meriti ki a mánia és a major depresszió diagnosztikai kritériumait), valamint diszfóriás mániában (amikor a betegnél a definitiv mániás állapoton belül 2-4 major depressziós tünet is fennáll), a lithium kevésbbé hatékony. Ilyenkor célszerű valproátot, karbamazepint vagy egyéb antiepileptikumot alkalmazni, gyakran (atípusos) antipszichotikumokkal ill. klonazeápmmal együtt. Kevert affektiv epizód ill. diszfóriás mánia esetén különösen nem ajánlott a típusos antipszichoti- kumok alkalmazása, mert igen könnyen depressziót, esetleg rapid ciklusú lefolyást provokálhatunk (Montgomery és mtsai, 1995, Ghaemi és mtsai, 2000, Grunze és mtsai, 2003, Goodwin, 2003). Még megerősitésre váró, néhány eset-ismertetésben az antimániás gyógyszerelés adjuválása kis dózisú SSRI készitménnyel gyors és markáns javulást eredményezett diszfóriás mániában (Rihmer és mtsai, 1998, Kiss HG. és mtsai, 1999).

Kevert depressziós epizód esetén (major depresszió + 2 vagy több hipomániás tünet) az antidepressziv monoterápia (a hipomániás tünetek fokozása révén) gyakran rontja a klinikai állapotot. Ilyenkor a pszichomotoros nyugtalanság kialakulása/fokozódása, esetleg agressziv, impulziv megnyilvánulások (szuicidalitás) valamint hipomániás/mániás fázisváltás esélye is sokkal nagyobb. Ezen betegeknél az antidepresszív kezeléssel egyidőben (vagy pár nappal azelőtt) hangulatstabilizáló, esetleg kis dózisú (atipusos) antipszichotikus gyógyszeres kezelést kell elkezdeni (Montgomery és mtsai, 1995, Bottllender és mtsai, 2001, 2004, Henry és mtsai, 2001, Benazzi, 2003, 2005, Akiskal és mtsai, 2005).

3.5 A bipoláris betegség profilaktikus gyógyszeres kezelése

Mivel a bipoláris betegség az esetek döntő többségében visszatérően, de előre pontosan meg nem jósolhtaó epizódokban zajlik, álatlában (korai kezdet, familiáris esetekben mindig) hosszú távú profilaktikus kezelés javasolt.

A bipoláris betegség profilaktikus kezelésében a lithium volt az első hatékony szer, és a széleskörű alkalmazása során eltelt több mint 50 év alatt számos randomizált, kontrollált és számtalan nyílt vizsgálat eredménye szerint a bipoláris I és bipoláris II betegségben észlelhető profilaktikus hatékonysága ismételten bizonyított. Bár a lithium mind a depressziós, mind a (hipo)mániás epizódok profilaxisában szignifikánsan hatékonyabb mint a placebó, a mániás fázisok profilaxisát illetően az effektivitás nagyobb. Ugyanakkor a bipoláris betegek kb. 35-40 százaléka nem, vagy csak részlegesen reagál a profilaktikus kezelésre (Goodwin és Geddes, 2003, Grof, 2003, Grof és mstai, 2003, Keck és McElroy, 2003, Geddes és mtsai, 2004, Grunze és mtsai, 2004).

A lithium mellett a lamotrigin (eredetileg csak antiepileptikum) az a gyógyszer, amelyről randomizált, kontrollált vizsgálatok bizonyítják, hogy profilaktikus hatékonysága lényegesen meghaladja a placebóét, és legalábbis statisztikai értelemben egyenértékű a lithiuméval. Míg a lithium elsősorban a mániás epizódok profilaxisában hatékony, a lamotrigin (bár e tekintetben is szignifikánsan jobb mint a placebó), a depressziós epizódok kivédését illetően hatékonyabb.

Számos nyílt, hosszútávú és részben randomizált, kontrollált vizsgálat szerint a valproát-készítmények szintén igen hatékonyak a bipoláris betegség mind mániás, mind depressziós epizódjainak profilaxisában, egyes közlemények szerint elsősorban a rapid ciklusú és a megelőzően diszfóriás mániával kezelt betegeknél

Az antiepileptikumok közül a bipoláris betegség kezelésében elsőként bevezetett karbamazepinről szintén több kontrollált és nyílt, hosszútávú vizsgálat igazolta, hogy hatékony a bipoláris betegség profilaxisában. Elsősorban az atípusos, bipoláris II diagnózisú, gyakran pszichotikus tünetekkel és komorbid pszichiátriai betegségekkel jellemzett betegek reagálnak jól karbamazepinre, bár a reszponderek aránya a lithiummal kezeltekhez képest alacsonyabb (Goodwin, 2003, Grof, 2003, Keck és McElroy, 2003, Hartong és mtsai, 2004, Grunze és mtsai, 2004).

Néhány kontrollált, de még megismétlésre szoruló vizsgálat szerint több atípusos antipszichotikumnak (olanzapin, quetiapin és klozapin) hosszútávú hangulatstabilizáló vagyis fázisprofilaktikus hatása is lehet bipoláris betegségben (Zarate és mtsai, 1995, Keck és McElroy, 2003, Ketter és mtsai, 2004, Berk és Dodd, 2005).

A rapid ciklusú bipoláris betegség (évente 4 vagy több affektív epizód) amely gyakrabban fordul elő nőknél és bipoláris II diagnózis esetén, az összes bipoláris beteg 10-20 százalékában fordul elő. Sokszor a hangulatstabilizáló kezelés nélkül végzett antidepresszív farmakoterápia következménye, de ismerünk spontán rapid ciklusú lefolyást is, ez elsősorban 40 év feletti nőknél észlelhető, ahol gyakran szubklinikus hipothireózis is kimutatható (Akiskal, 2002, YiIldiz és Sachs, 2003). A rapid ciklusú bipoláris zavar gyengébben reagál lithiumra, és jobban antiepileptikumokra, gyakran viszont a lithium és egy antiepileptikum kombinált alkalmazása eredményes. Rapid ciklusú betegnél semmiképpen ne alkalmazzunk antidepresszívumot, különösen monoterápia formájában nem. Ha hagulatstabilizáló kezelés mellett jelentkeznek a rapid ciklusok, és a beteg antidepresszívumot is szed, utóbbit feltétlenül állítsuk le. Szubklinikus vagy manifeszt hipothireózis esetén pajzsmirigy készítményekkel történő szupplementáció indikált az egyidejűleg alkalmazott egy vagy két hangulatstabilizáló gyógyszer mellett. Néha három hangulatstabilizáló együttes alkalmazása hoz eredményt, és ujabb, részben kontrollált megfigyelések szerint egyedi esetekben atípusos antipszichotikumoktól, (pl. olanzapin, qietiapin, klozapin) akár monoterápia, akár hangulatstabilizálókkal való kombinációban láthatunk jó eredményt (Zarate és mtsai, 1996, Vieta és mtsai, 2002, Goodwin, 2003, Grunze és mtsai, 2004, Berk és Dodd, 2005).

3.6 Gondozás

A remisszióba került bipoláris betegnél az akut fázis terápiájában bevált kezelést a korai visszaesés megelőzése végett még egy ideig folytatni kell. Ezen időtartam hossza általánosságban nem adható meg, leginkább attól függ, hogy a beteg a depressziós (ill.mániás) fázisának korai vagy relatíve késői szakában került-e kezelésbe és hogy az adott epizód terápiája során észleltünk-e az ellenkező fázisba való átváltásra utaló gyanújeleket. Ha túl korán abbahagyjuk az antidepresszív vagy antimániás farmakoterápiát, a beteg a még le nem zajlott (tehát ugyanazon) depressziós vagy mániás epizódba visszaesik. Az akut epizód kezelése során beállított hangulatstabilizátor megtartása mellett az antidepresszív (ill.egyéb antimániás) szerek fokozatos csökkentésével hetek, de többnyire hónapok alatt elérhető, hogy a beteg csak a hangulatstabilizáló gyógyszert (esetleg este altatót) szedjen. Bipoláris betegség-

ben a depressziós és mániás fázisok ismétlődése olyan nagy, hogy gyakorlatilag minden esetben javasolt a hosszútávú (profilaktikus) kezelés. Ritka esetekben (reális betegségtudat ill. a beteg és családtagjainak kiváló együttműködése) mellőzhető a profilaktikus gyógyszeres kezelés, azzal a megszorítással, hogy az esetleges újabb epizódok prodrómális tünetei esetén azonnali kontaktus-felvétel szükséges a terápia minél koraibb megkezdése végett (APA, 2002, Goodwin, 2003, Grunze és mtsai, 2004).

Mivel az első vagy második affektiv epizód után még az intelligens, magas iskolázottságu betegek sem hiszik el mindig, hogy a bipoláris zavar nagyon nagy visszatérési hajlamot mutat, magyarázzuk el részletesen a betegség kezelés nélküli spontán lefolyását és szövődményeit, ügyelve arra, hogy ne fessünk túlzottan pesszimista képet a jövőről, és azt is el kell mondani, hogy a szakszerű kezelés a szövődmények esélyét a minimálisra csökkenti.
(Rihmer professzor cikke)