KOMMENTÁR NÉLKÜL!

Megállt az idő az egészségügyben (NOL,2002.03.20)
Danó Anna

„Több forrás kell a gyógyításra” – állítja a Magyar Nemzet, „Elégedetlenek az érdekképviselők” – olvasható a Népszavában, „Csődbiztosok a kórházakban”, „Az orvosi kamara vezetői katasztrófától tartanak” – írja a Népszabadság. Ám minderről nem az utóbbi hetekben számoltak be a napilapok, hanem 1998 áprilisában–májusában, a választások idején. Azaz, ha az újságokból próbálnánk megítélni, mi is történt az elmúlt négy év alatt az egészségügyben, akkor arra következtethetnénk, hogy lényegében semmi. Az orvosi kamara még néhány héttel ezelőtt is azzal foglalkozott, hogy fölmérje tagjai sztrájkhajlandóságát, az Egészségügyben Dolgozók Demokratikus Szakszervezete (EDDSZ) védőnői tagozata figyelmeztető munkabeszüntetést tartott. A kórházak rossz pénzügyi helyzetét pedig mi sem jelzi jobban, mint hogy a regnáló kormány a következő ciklusra 607 milliárdos konszolidációs programot ígér.
Noha ennek a kormánynak a rendszerváltás óta talán most először nemcsak koncepciója, hanem pénze is lett volna az egészségügy átfogó reformjára, a feladatba még csak bele sem vágott. S ezzel a Fidesz-kormányzat olyan lehetőséget mulasztott el, amilyen a politikai rendszerváltás óta nem volt az egészségügyben. A feszültségek kiélezettebbek, mint 1998-ban voltak: a betegellátás színvonala már nemcsak a betegek, hanem maguk az orvosok és szakdolgozók szerint is roszszabb, mint négy évvel ezelőtt – írja Orosz Éva közgazdász minap megjelent – A diagnózis: súlyos kormányzati műhiba című – elemzésében.

A Fidesz választási ígéreteiben még az egészségügyi ellátás érezhető javulásáról, az orvosi kamara elnökéből lett miniszter 400 százalékos szakdolgozói béremelésről, jelentős járulékcsökkentésről beszélt. Az ígéretek között szerepelt a biztosítási rendszer reformja, sürgősségi ellátóhelyek kiépítése, s a kormányprogram szlogenjei között ott volt a szolgáltatások piacosítása is. Mind a körzeti, mind a szakrendelőkben dolgozó orvosoknak a praxisok magánosításának lehetőségét ígérték. Vállalták, hogy a közfinanszírozás mellett is hatékonyan működő gyógyító intézményekben lesz fedezet az épületek felújítására, az orvosi műszerek, eszközök pótlására.

A választások után egy évvel, 1999 áprilisában Frajna Imre, a párt egészségpolitikusa a Népszavának adott interjúban lényegében már azt magyarázta, hogy miért maradnak el az ígért reformok. Szerinte a kormányprogram összeállítása után kiderült, hogy a családtámogatások rendszerének, az oktatásnak nagyobb szüksége van a pénzre, mint az egészségügynek.

A Fidesz vezette koalíció 1998 nyarán, első teendői között a társadalombiztosítási önkormányzatok fölszámolásával „visszaállamosította” a nyugdíj- és egészségbiztosítási alapokat. Akkor a Fidesz politikusai még átmenetinek nevezték ezt az intézkedést, majd előbb a Miniszterelnöki Hivatalhoz, később a Pénzügyminisztériumhoz, végül az Egészségügyi Minisztériumhoz delegálták az alapok kezelését. Az évente több mint 1500 milliárdot kezelő alapok költségvetése beleolvadt a központi büdzsébe. A járulék beszedését a társadalombiztosítási államtitkár, Selmeczi Gabriella 1999 januárjától átadta az APEH-nek. Néhány hónappal később az alapok 60-80 milliárdos vagyonát az ÁPV Rt. kapta meg értékesítésre. Az Állami Számvevőszék az első év gazdálkodásának ellenőrzésekor számos szabálytalanságot talált. Egyebek mellett megjegyezte, hogy értelmetlen és gazdaságtalan volt az OEP székházában tízmillió forintért Selmeczi Gabriella államtitkárnak és Mikó Tivadar főigazgatónak fürdőszobát építeni. Az ÁSZ-jelentések rendre kifogásolták, hogy bár az alapok vagyonának államosítása megtörtént, az ahhoz kapcsolódó kötelezettségeket továbbra is az egészségügyi kasszából fizetik. Így például az elmúlt négy évben a járulékfizetők pénzéből konszolidálták a Postabankot. Megjegyezték azt is, hogy a kormány hiába adta át a járulékbehajtást és a folyószámla-nyilvántartást az adóhatóságnak, egyik sem lett pontosabb. A jelentés szerint az APEH olyan informatikai rendszert alakított ki, amely továbbra sem tükrözi, hogy egy-egy biztosított után ki, milyen fajta járulékot fizet, noha a nyilvántartás és beszedésátadáskor éppen ez volt a kormány legfontosabb érve. Emellett az ÁSZ-jelentések visszatérően helytelenítik azt a gyakorlatot, hogy az APEH járulékadatait az alapkezelők csak tudomásul vehetik, felülvizsgálni, ellenőrizni nincs módjuk.

Beváltatlan ígéret maradt a 49 százaléknyi társadalombiztosítási járulékok megfelezése is, mostanra mindössze kilenc százalékkal mérséklődött a százalékos járulékteher úgy, hogy közben az egészségügyi hozzájárulás mértéke 250 százalékkal emelkedett. A ciklus utolsó két évéről az APEH ugyan még nem tudott lapunknak adatot szolgáltatni, de az kiderül, hogy 1998-ban a munkáltatók által befizetett 440 milliárd forint járulék összege egy év múlva 19 milliárddal csökken. Csakhogy közben a duplájára emelkedő egészségbiztosítási hozzájárulásból egyik évről a másikra 64 milliárddal nagyobb bevétele lett az APEH-nek, azaz a százalékos járulékcsökkentéssel kieső összeg háromszorosát szedték be a fix összegű egészségügyi adóval.

Annak ellenére, hogy az egészségbiztosítás bevételei jól alakultak, már a ciklus félidejére jól láthatóvá vált, hogy az egészségügy a költségvetési többletforrások elosztásakor rendre alulmarad. Egyesek szerint ennek oka az is, hogy a Fidesz egészségpolitikája egyéni koncepciókra épült, azaz erősen személyfüggő volt. Ezek a személyek viszont egymással állandóan vitáztak. Selmeczi Gabriella, a tb-alapokat felügyelő államtitkár és Gógl Árpád miniszter szinte semmiben sem értett egyet, még a kormányprogramot is eltérően értelmezte. Míg Selmeczi a többbiztosítós modellt szorgalmazta, addig Gógl óvott az elhamarkodott piacosítástól, és inkább az állami rendszer megerősítését akarta elérni. Így lényegében a választási ígéretek teljesítése sokáig el sem kezdődhetett. (Az egészségpolitika irányítói között a viszály a múlt év eleji miniszterváltás után is fennmaradt. Ugyan Orbán Viktor új választottja, Mikola István kedvéért sorra ledarálta a Fidesz egészségpolitikusait – így menesztette Frajna Imre és Horváth Zsolt politikai államtitkárokat –, s ha kellett, szembeszállt a Fidesz-frakcióval, ám ezek az ellentétek továbbra is útját állták a kormányprogram megvalósításának.)

Gógl Árpád ebben a kényszerhelyzetben egyik napról a másikra rántotta elő a semmiből az úgynevezett praxisprivatizációs törvényt. A kormány eredeti célja, hogy a körzetek tulajdonjogát az orvosoknak adja, nem teljesült. A praxis, bár szabadon adható-vehető, a tényleges üzlet azonban csak akkor jöhet létre, ha az önkormányzatok is elfogadják az új orvost. Az ellátás felelőssége ugyanis továbbra is a helyhatóságoké maradt. Ebben a szektorban a reform az amortizáció elszámolhatósága, a betegségek megelőzésére és a befejezett ellátásra ösztönző finanszírozás bevezetése, minőség-ellenőrzési rendszer kialakítása, a rendelővásárláshoz kedvezményes hitel nyújtása, valamint a csoportpraxisok létrehozásának ösztönzése lett volna. Ezekkel a kérdésekkel viszont a törvény nem foglalkozott. A praxispiac fellendítése is az államra hárult. A Széchenyi-terv keretében a praxis működtetéséhez szükséges rendelők, eszközök megvásárlásához kamattámogatást nyújt az állam. Azonban ennek a hitelnek számos feltétele van. A helyzet bonyolultságát jól jellemzi, hogy 2001 végéig mindössze 4,4 millió forint kamattámogatást osztottak ki az orvosoknak a rendelkezésre álló százmillió forintból. A legnagyobb megítélt összeg 883 ezer, míg a legalacsonyabb 65 ezer forint volt.

Gógl súlyos presztízsveszteséggel került ki még az egyre gyengülő érdekképviseletekkel szemben vívott csatákból is. Az EDDSZ 2000 nyarán szervezett megmozdulásai után a kormány 15 milliárdos egyszeri bérkiegészítést szavazott meg az ágazatban dolgozóknak. A miniszter első nyilatkozataiban százezer forintos egyszeri összeg szétosztását ígérte, azonban a tényleges kifizetéskor ennek csak töredéke jutott. Az EDDSZ pedig az Alkotmánybírósághoz fordult, mert szerinte becsapták a dolgozókat. A feszültségeket az is súlyosbította, hogy a kormány ezt a kiegészítést úgy adta oda, hogy az nem épült be az alapbérekbe.

A ciklus első felének végén bekövetkező minisztercsere lényegében a kormány addigi egészségpolitikai kudarcainak beismerése volt. Mikola István, az új miniszter hivatalbalépése szó szerint robbanásszerű volt. Fölszámolt mindent, amit elődje megkezdett, új koncepcióval, új alapokról indított. A miniszter kinevezése után nyolc héttel meghirdette 12 pontos cselekvési programját. Ebben a legnagyobb falat az Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program (ENNP). Az öt nemzeti célt, tíz kiemelt feladatot és 17 alprogramot felsoroló terv magában foglalja a szív- és érrendszeri bajok megelőzését, a daganatos, a mentális, a mozgásszervi megbetegedések csökkentését, az egészséges életmód propagálását, az egészséges életkezdetről való gondoskodást. Az Egészségügy-kutató Intézet szakemberei ugyan a program elindítását egyértelműen pozitívnak ítélik, ám szerintük kétségessé teszi a sikert a program szűk körben történő egyeztetése, vitatott a nem bizonyítékokon alapuló szűrések (például az emlőrákszűrés) beemelése a programba.

A program egyéb elemeinek zöme, mint például az informatikai rendszer, az önálló baleset-biztosítási ág kialakítása, az ellátórendszer konszolidációja a választások utáni időkre marad.

Ahogy a kitűzött reformok megvalósítását, úgy az ellátórendszer működtetését is mindvégig ellentmondások kísérték. A kormány ezen a területen először a felhalmozódott kórházi tartozások rendezését, a bérek 400 százalékos emelését, az ellátórendszer hatékonyabb működtetését, a betegeknek színvonalasabb ellátást ígért.

Az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete és a Magyar Kórházszövetség közös elemzése szerint az elmúlt négy évben a kormány 35 százaléknyi forrást vont ki az ágazatból. Csak a kórházak finanszírozása reálértékben 15-16 százalékkal csökkent. Van olyan betegség, amelynek gyógyításáért ma a kórház feleannyi pénzt kap, mint 1998-ban. Ajkay Zoltán, a kórházszövetség leköszönő elnöke szerint mindennek a következménye a kórházak egyre nagyobb arányú eladósodása, valamint az is, hogy országos átlagban minden ötödik nővéri állás üres, a nagyvárosokban pedig helyenként a 30 százalékot is eléri az ápolóhiány. Előfordul, hogy emiatt nyaranta kórházi osztályokat kell becsukni, illetve az sem ritka, hogy éjszaka egyetlen nővér felügyel 40-50 betegre. Az ápolónők tömegesen hagyják el a pályát, a fiatalok nem jelentkeznek ilyen képzésre. Ez is súlyosan veszélyezteti a betegellátást. Mindemellett erősen leromlott az épületek állaga, drasztikusan csökkent az intézményekben használt orvosi eszközök értéke. A legóvatosabb becslések szerint is legalább 200 milliárd forintra lenne szükség az épületek felújítására, az elavult eszközök pótlására.

Orosz Éva már említett tanulmánya szerint, ha a kormány prioritást ad az egészségügynek és az egészségügyi közkiadások mértékét visszaállítja az 1991-es szintre, akkor 2000-ben 170 milliárddal, 2001-ben körülbelül 220-230 milliárddal több forrás állt volna az ágazat rendelkezésére, s ezt bőven elbírta volna a gazdaság – állítja az elemző. A kétéves költségvetés jelenlegi számai szerint az egészségbiztosító a gyógyításra nominálisan 4,8 százalékkal költhetett több pénzt, mint 1999-ben. A kormány legfontosabb ígérete, a bérek rendezése pedig egyelőre csak azt jelenti, hogy az intézményekben dolgozók havi átlagos jövedelmének (65700 forint) reálértéke 2000-ben nem érte el az előző évi szintet. Az egészségügyi dolgozók havi átlagkeresete az idén már 25 százalékkal maradt el az országos átlagtól.

Az érdekvédők többször is próbálkoztak figyelmeztető sztrájkkal és tüntetéssel ráirányítani a politikusok figyelmét az ágazat mélyülő válságára és a kormánypárt beváltatlan ígéreteire. A kormány azonban az érdemi válaszokkal rendre az adósuk maradt.

Mikola István csodafegyvere, a kórház-privatizációs törvény, amely lehetővé teszi, hogy az önkormányzat többségi tulajdona mellett befektetők is tulajdonosai lehessenek a kórházaknak, lényegében csak a választások utánra hozhat bárminemű eredményt. E lehetőséget az orvosok eleve kétkedve fogadják, mert szerintük a közalkalmazotti lét biztonságának megszűnésével fokozódik kiszolgáltatottságuk a munkaerőpiacon. A befektetők vélhetően elsősorban az egészségügyi technológiát fejlesztik, és ezeknek a beruházásoknak meg kell térülniük a működtetésre fordítható OEP-, illetve lakossági bevételekből. Azaz a legfontosabb kérdés ezután sem a bérek rendezése lesz. Így a szabadfoglalkozású orvosként szerződők fizetései, munkakörülményei tovább romolhatnak, ráadásul a készülő rendeletek szerint nyakukba szakad a műhibák teljes kártérítési felelőssége is.

Nem jártak sokkal jobban a betegek sem, akiknek a gyógyszerköltségek megfékezését, átlátható világos támogatási rendszert ígért a kormány. Ebből alig valósult meg valami. A költségvetésekben a kormány rendre alultervezte a kiadásokat, elmaradt a gyógyszerpiac hatékony szabályozása is, az ebből következő kiadásnövekedés pedig a lakosságra hárult. Míg 1998-ban a betegek a támogatott orvosságok árához átlagosan mintegy 22 százalékkal járultak hozzá, addig mára ez az arány magasabb mint 28 százalék. Az Egészségügy-kutató Intézet elemzése szerint a lakosság saját zsebből fizetett gyógyszerkiadásai lényegesen gyorsabban nőttek, mint a biztosító és a költségvetés ráfordításai. Ebben a ciklusban a betegek számára évente reálértékben átlagosan 17 százalékkal drágultak az orvosságok. A múlt évben minden magyar állampolgár évi tízezer forintot fizetett saját zsebből a medicinákért, míg 1998-ban ez az összeg még csak 5400 forint volt. Az árak két évvel ezelőtti állami befagyasztása, az igazi áralku elkerülése, a gyógyszermarketing adminisztratív eszközökkel való visszaszorítása éppen a várt hatás ellenkezőjét váltotta ki – feltehetően a piaci szereplők reakciói miatt –, azaz nemhogy javított, inkább rontott a helyzeten.