SZIASZTOK.                                             Remélem ezzel tudok valamit segíteni!                                                          Interszticiális tüdőbetegségek

• Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium •

Bevezetés

A tüdő diffúz disszeminált gyulladásos megbetegedései heterogén csoportot alkotnak, több mint 200 kórkép sorolható ide. A betegségek kivizsgálása, kezelése és prognózisa különböző, mégis van néhány olyan közös tulajdonság (klinikai-radiológiai kép, az alveolitistől a tüdőfibrosisig vezető patogenetikai út), amelyek alapján a közös csoportba sorolás indokolható. A betegségcsoport elnevezése nem egységes, a kórképek csoportosítása hasonlóképpen ellentmondásos. A fentiekből következik, hogy nincsenek általánosan elfogadott diagnosztikus és terápiás ajánlások sem.

Az elmúlt évtizedekben több olyan alap- és klinikai kutatási eredmény született, melynek egy része átkerült a klinikai gyakorlatba (szérumparaméterek, prognosztikai faktorok stb.). Változott a kivizsgálás menete és változtak a módszerei, melyben fontos szerephez jutottak a modern képalkotó eljárások.

A betegek eredményes kivizsgálása és kezelése csak a különböző szakterületek szoros együttműködése esetén valósulhat meg, a csapatmunkában a tüdőgyógyászoknak kitüntetett helye van. Az esetek többségében ők fedezik fel és diagnosztizálják a betegséget, ők végzik a nem sebészi mintavételi módszereket, a részletes funkcionális vizsgálatok pulmonológusok kezében vannak, és ez a szakma rendelkezik a legnagyobb tapasztalattal a diffúz parenchymás gyulladásos megbetegedések kivizsgálásában, kezelésében, követésében és gondozásában.

Definíció

A tüdő diffúz gyulladásos megbetegedéseihez egymástól igen eltérő kórképek tartoznak, melyek közös tulajdonsága, hogy az interalveoláris septumok (alveoláris hámszövet, kötőszöveti sejtek, kötőszöveti mátrix, kapillárisok) mellett érintik a perivascularis, perilimfatikus, később pedig a peribronchialis szöveteket is. Az esetek egy részében a gyulladásos folyamatok tüdőfibrosishoz vezetnek. Az interszticiális tüdőbetegségek (továbbiakban ISTB) elnevezés nem fedi a kórkép valamennyi formáját, ennek ellenére a nemzetközi irodalomban ez az elnevezés terjedt el.

Epidemiológia

Pontos hazai és nemzetközi adatok nincsenek. Irodalmi adatok szerint férfiaknál 31,5/100000, nőknél pedig 26,1/100000 a prevalencia. E betegek a pulmonológiai praxis 5%-át jelentik. A hazai tüdőgondozó hálózatban nyilvántartott esetek diagnózis szerinti megoszlása látható a táblázaton.

A 2000-ben felfedezett új betegek

KórformákBetegek számaPneumoconiosisszilikózis345asbestosis4egyéb5Szerves porok belégzése1Vegyszerek, gázok belégzése0Sarcoidosis375Fibrosis ismert eredettel54Fibrosis ismeretlen eredettel258Rendszerbetegséghez társult fibrosis14Összesen1056

Az ISTB felosztása etiológia alapján

Ismert etiológiaIsmeretlen etiológiájú kórképekBaktériumok, gombák, vírusok, protozoonok
Szervetlen anyagok (coniosisok)

• Szilikózis
• Asbestosis
• Beryllosis

Szerves vegyületek (hiperszenzitív pneumonitis)
Gyógyszerek (bleomycin, amiodaron)
Toxikus gőzök, gázok (ózon, klór)
Sugárkezelés
Szisztémás toxikus anyagok (paraquat)
Más szervek betegségei

• Hepatitis, cirrhosis
• Balkamra-elégtelenség
• Krónikus urémia
• Gyulladásos bélbetegségek

Idiopátiás tüdőfibrosis
Rendszerbetegséghez társuló ISTB
Granulomatosus kórképek

• Sarcoidosis
• Langerhans-sejtes histiocytosis

Vasculitisek
Wegener-granulomatosis
Goodpasture-szindróma
Pulmonalis haemosiderosis
Churg-Strauss-szindróma
Kötőszöveti betegségek
Szisztémás szklerózis

• Reumatoid arthritis
• Polymyositis

Dermatomyositis

• Behcet-szindróma
• Szisztémás lupus erythematosus
• Sjögren-szindróma
• Spondylitis ankylopoetica

Öröklődő megbetegedések

• Neurofibromatosis
• Sclerosis tuberosa

Alveolaris proteinosis
BOOP
Microlithiasis alveolaris pulmonum
Amyloidosis
Lymphangioleiomyomatosis

Az ISTB patológiája

• Az interszticiális tüdőbetegségek egy (kisebb) részének jellegzetes szövettani képe van (szilikózis [szilícium kimutatásával], tuberkulózis [a baktérium azonosításával], alveolaris proteinosis, lymphangioleiomyomatosis, amyloidosis, Langerhans-sejtes histiocytosis).
• Egy másik csoport szövettani képe alátámasztja a klinikai diagnózist, de önmagában nem jellemző a kórképre (granulomatosus elváltozások, vasculitisek).
• A fentiekhez nem sorolható ismeretlen eredetű interszticiális tüdőbetegségek beosztása a következő táblázaton látható. Az egyes szövettani típusok többféle klinikai kórképhez társulhatnak, egymással egy időben keveredhetnek és egymásba átmehetnek. Az ATS/ERS beosztást javasoljuk a napi gyakorlatba átvenni. Jelenleg elfogadott megállapodás szerint az ismeretlen eredetű tüdőfibrosis szövettani megfelelője a usual interstitial pneumonia (UIP).

Ismeretlen eredetű interstitialis pneumoniák beosztása

Liebow 1969Katzenstein 1998ATS/ERS 2000Usual interstitial pneumonia (UIP)Akut interstitialis pneumonia
(AIP, korábban Hamman-Rich-szindróma)Akut interstitialis pneumónia
(diffúz alveoláris károsodás)Desquamative interstitial pneumonia (DIP)UIPIdiopathic pulmonary fibrosis (UIP)Limfoid interstitialis pneumonia (LIP)DIPDIPGiant cell interstitial pneumonia (GIP)Respiratory bronchiolitis-associated pneumonia (RBILD)RBILDBronchiolitis interstitialis pneumoniávalNem specifikus interstitialis pneumonia (NSIP)NSIP
Elkülönítendő:

• Lymphocytic interstitial pneumonia
• Cryptogenic organizing pneumonia

Klinikai kép

Az ISTB felfedezése történhet tünetmentes állapotban mellkasröntgenen észlelt elváltozások miatt. A tünetek nem jellemzőek. Hosszú tünetmentes időszak után száraz köhögés, nehézlégzés alakulhat ki, kezdetben csak terheléskor, később nyugalomban is. A légszomj fokozatosan súlyosbodhat. Cianózis, gyengeség, étvágytalanság, subfebrilitas, láz, légzési elégtelenség jelentkezhet. Légmell alakulhat ki, pleuritis jöhet létre. A rendszerbetegségekhez tartozó extrapulmonalis tünetegyüttesek sokféle formában jelentkezhetnek.

Az ISTB diagnosztikája

A részletes kórtörténet felvételekor rögzíteni kell a dohányzási szokásokat, munkahelyi körülményeket, a hobbi-szabadidő tevékenységet, a családban előforduló öröklődő megbetegedéseket. Ki kell térni a jelenleg és a korábban szedett gyógyszerekre, valamint az egyéb (korábbi) megbetegedésekre is.

A fizikális vizsgálat során rögzíteni kell a bőr, a perifériás nyirokcsomók, a máj, a lép állapotát. A tüdő hallgatózási lelete nem jellegzetes, kialakult fibrosis esetén belégzéskor ún. hóropogásszerű hangok (fibroticus pattogás) hallhatók.

Képalkotó eljárások

Hazánkban az ernyőfényképes szűrés előnyeit kihasználva megállapítható a tüdőelváltozás kezdetének hozzávetőleges időpontja, az esetleges spontán regresszió, illetve a progresszió gyorsasága stb. Az esetek jelentős részében a tüdőelváltozásokat hagyományos mellkasröntgen-felvételeken fedezik fel. A leggyakoribb eltérések közé sorolható alveoláris infiltrátumok, tejüvegszerű homályok, miliaris szórás, interszticiális elváltozások, nyirokcsomó-eltérések, pleuralis folyadék, pneumothorax stb. egyike sem tekinthető kórképspecifikusnak. Negatív mellkasröntgen-felvétel ellenére felvetődő ISTB-gyanú esetén a HRCT-vizsgálat elvégzése indokolt.

HRCT (high-resolution CT)

A HRCT indikációja és feladata interszticiális tüdőbetegségekben:

• negatív röntgenfelvétel és kóros légzésfunkciós teszt esetén a betegség felkutatása;
• a parenchymaeltérések morfológiai elemzése és osztályozása, differenciáldiagnózis;
• a betegség aktivitásának megítélése, terápia követése;
• biopszia típusának megválasztása, helyének kijelölése (bronchoszkópos tüdőbiopszia, VATS, sebészi tüdőbiopszia).

Röntgenmorfológiai jellemzői:

• reticularis (vonalas) rajzolat („interfész jel” = hörgők, erek, pleurafelszínek mentén irreguláris rajzolat felszaporodott intersztícium következtében);
• nodularis (gócos) rajzolat (1-10 mm gócok);
• tejüvegszerű fedettség (hörgők és erek jól követhetők);
• beszűrődés (konszolidáció) (erek nem követhetők, a légutak folyadékkal, proteinnel, sejtekkel stb. kitöltöttek, levegőbronchogram);
• csökkent denzitású (cisztás) elváltozás.

HRCT-vel jellegzetes képet mutató interszticiális tüdőbetegségek:

• szilikózis;
• sarcoidosis;
• szubakut hiperszenzitív pneumonitis;
• BOOP;
• idiopátiás tüdőfibrosis;
• lymphangioleiomyomatosis;
• Langerhans-sejtes histiocytosis.

Egyéb képalkotó módszerek

Korábban a galliumszcintigráfiának diagnosztikus és prognosztikai szerepet tulajdonítottak. Napjainkra igazolódott, hogy a módszer drága, időigényes, az egzakt kvantitatív kiértékelés sokszor pontatlan, a sorozatos vizsgálatok sugárterhelése pedig magas. Szerepe talán a biopszia számára el nem érhető extrapulmonalis sarcoidosis kimutatásában lehet.

Egyéb szcintigráfiás módszerek (99Tc-DTPA, indium-111), valamint a PET, MRI napjainkban klinikai kutatások témái.

Laboratóriumi vizsgálatok

A betegség felfedezésekor általában elvégzett laboratóriumi „rutinvizsgálatok” magukba foglalják a kvantitatív és kvalitatív vérképet, vérsejtsüllyedést, máj- és vesefunkciót. Hiperszenzitív pneumonitis esetén a feltételezett diagnózist megerősítheti a keringő ellenanyagok kimutatása, autoimmun kórképek esetén pedig anti-DNS ellenanyagok, RF, ANCA, vese/tüdő bazálmembrán-ellenes ellenanyag stb. vizsgálata indokolt. A szérum angiotenzin-konvertáló enzim (SACE) rutinvizsgálata sarcoidosis esetén nem ajánlott, mivel specificitása és szenzitivitása alacsony. Ugyancsak alkalmatlan a SACE (a szérumneopterinhez hasonlóan) a betegség lefolyásának követésére vagy a terápia monitorozására.

Légzésfunkciós vizsgálatok

Az ISTB-hez sorolt heterogén megbetegedések esetén különböző mértékű restriktív légzészavar mérhető. A tüdőtérfogatok csökkennek (a FEV1/FVC arány megtartott lehet), a CO-diffúziós kapacitás, a tüdők rugalmassága csökken (kezdetben csak terheléskor, később nyugalomban is), és károsodik a gázcsere. Az előrehaladt esetek egy részében (sarcoidosis, Langerhans-sejtes histiocytosis, ismeretlen eredetű tüdőfibrosis) légúti obstrukció is regisztrálható. A légzésfunkciós vizsgálatok diagnosztikus értéke korlátozott.

A tüdőtérfogatok és a diffúziós kapacitás mérése jó közelítéssel felvilágosítást ad a megbetegedés kiterjedésére. Nem igazolt egyértelműen, hogy terheléses vizsgálatokkal további (klinikailag releváns) információk nyerhetők. A fenti vizsgálatok egyike sem tud különbséget tenni az aktív gyulladásos folyamatok, illetve a fibrosis között.

A megbetegedés lefolyásának, illetve a terápia eredményének monitorozására a vitálkapacitás, diffúziós kapacitás, valamint a vérgázértékek megfelelő és egyszerű módszerek. Nem igazolt, hogy a terheléses vizsgálatok pontosabb adatokat szolgáltatnak. A légzésfunkciós vizsgálatok prediktív értéke alacsony.

Biopsziás módszerek

Annak ellenére, hogy a korábbi ajánlások javasolták az ISTB diagnózisának szövettani megerősítését, mind az USA-ban, mind pedig Angliában a betegek 8-33%-nál történt anyagvételi kísérlet. Napjainkban a biopsziás módszer kiválasztását a klinikai diagnózis valószínűsége, a szakmai/technikai adottságok, a betegek általános állapota befolyásolja. A biopszia helyének kiválasztásában a képalkotó módszereknek jelentős szerepük van.

Bronchoalveolaris lavage (BAL)

A BAL több mint 20 éve alkalmazott klinikai vizsgálómódszer. Diagnosztikus szerepe lehet malignus tüdőfolyamatok (pl. lymphangitis carcinomatosa), anorganikus porexpozíció esetén, egyes gyógyszer indukálta megbetegedéseknél és néhány ritka kórképnél (alveolaris proteinosis, Langerhans-sejtes histiocytosis esetén). Ugyancsak diagnosztikus értékű a vizsgálat obligát patogén kórokozók kimutatásánál (pl. Mycobacterium tuberculosis) vagy immunszupprimált betegek infekciója esetén (pl. HIV-fertőzött betegek Pneumocystis carinii fertőzés esetén akár 90%-os diagnosztikus eredményesség is elérhető). Egyéb kórképeknél a BAL-ban levő sejtek kisebb-nagyobb mértékben jellemezők lehetnek az adott kórképre (illetve azok egyes gyulladásos szakaszaira).

Jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a BAL-sejtek megoszlása értékelhető diagnosztikus és/vagy prognosztikus jelentőséggel bírna. Ezért a BAL rutinelvégzésének jelentősége ISTB esetén nem tisztázott. Ha a BAL indikált, akkor a bronchoszkópos tüdőbiopsziát megelőzve, de ugyanazon vizsgálat időpontjában kell elvégezni.

BAL útján nyert sejtek és az egyes kórképek összefüggése

Neutrofil granulocytaLymphocytaEozinofil granulocytaIsmeretlen eredetű fibrosis+++++Sarcoidosis+++
CD4/CD8 ↑Asbestosis++Reumatoid arthritis++Hiperszenzitív pneumonitis+++
CD4/CD8 ↑+Gyógyszer okozta ISTB+++

Bronchoszkópos tüdőbiopszia

A diagnosztikus döntések közül a tüdőbiopszia és a szövettani mintavétel jelenti az utolsó lépések egyikét. Indikálásakor mérlegelni kell a várható diagnosztikus eredményességet, az általános kockázatokat (a beteg általános állapota, kísérő betegségek stb.), valamint magának a beavatkozásnak a várható szövődményeit.

A nem sebészi mintavételek közül a bronchoszkópos tüdőbiopsziát (korábbi, ma is elterjedten használt elnevezése: transbronchialis tüdőbiopszia) alkalmazzuk leggyakrabban. Morbiditása <3%, mortalitása <1%. Általában 3-5 feldolgozásra alkalmas tüdőminta vétele javasolt.

Bronchoszkópos tüdőbiopszia diagnosztikus értéke

DiagnosztikusEsetenként diagnosztikusRitkán diagnosztikusSarcoidosisLangerhans-sejtes histiocytosisIsmeretlen eredetű tüdőfibrosisLymphangitisAmyloidosis carcinomatosaEgyéb disszeminált kórképekAlveolaris proteinosisWegener-granulomatosisBronchioloalveolaris carcinomaHiperszenzitív pneumonitisEozinofil pneumóniaBronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP)Beryllosis

Perkután tűbiopszia: az ún. „vastag tű” (szövettani vizsgálatra alkalmas anyagvételt tesz lehetővé) alkalmazása interszticiális tüdőbetegségek esetén napjainkban teljesen kiszorult a klinikai gyakorlatból.

A sebészi (nyitott) tüdőbiopszia mind a mai napig a legeredményesebb, legmegbízhatóbb biopsziás módszer, ismeretlen eredetű interszticiális megbetegedés esetén a diagnózis „gold standard”-ja. Szem ellenőrzése mellett, tetszőleges nagyságú anyag kivételét teszi lehetővé. Hátránya a thoracotomiás beavatkozás és a hosszabb kórházi tartózkodás. A VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery vagy „sebészi” torakoszkópia) egyszerűbb, a beteget kevéssé megterhelő, hatékony diagnosztikus eszköz. Eredménytelen bronchoszkópos anyagvétel után választandó módszer.

Egyéb szervek biopsziája (nyirokcsomó, bőr, máj, csont stb.) szisztémás és/vagy rosszindulatú megbetegedések esetén adhat definitív diagnózist.

Kezelés

Az idiopátiás tüdőfibrosis gyógyítása

Újabb adatok szerint a betegségben szenvedők ötéves túlélése átlagosan 30-40%-os, spontán remisszió pedig nem fordul elő. A kezelés célja a gyulladásos és immuneffektorsejtek okozta parenchymakárosodás megszüntetése, illetve a következményes fibrosis kialakulásának meggátlása. Jelenleg erre bizonyosan képes gyógyszert nem ismerünk.

A klinikai tanulmányok sokfélék, de prospektív, randomizált, placebóval ellenőrzött, kettősvak kísérletben még a szteroidok hatásosságát sem vizsgálták. Objektív javulás - szteroid-monoterápia kapcsán - a betegek 10-30%-ánál észlelhető, a 40%-os szubjektív eredményességet több tényező is magyarázhatja. A remisszió részleges és átmeneti, a kedvező hatás már 1-3 hónapon belül tapasztalható. Szteroidra jól reagáló betegeket - a gyakori relapsus miatt - éveken át - akár meghatározatlan ideig is - tovább kezeljük. A nagy dózisú (60-120 mg naponta) prednizolonkezelésnek nincs előnye a hagyományos adagolású (20-40 mg-os) per os kezeléssel szemben, a mellékhatások viszont dózisfüggők, ezért nagy szórással, a betegek 20-70%-ánál észlelhetők. Az alkalmazandó dózisokat, ill. a kezelés időtartamát illetően nincsenek összehasonlítható adataink.

Az immunszupresszív-citosztatikus szereket (azathioprin, cyclophosphamid) a szteroidra nem reagáló betegeknél súlyos mellékhatások, ill. ezek fokozott kockázata esetén adjuk (pl. cukorbaj, osteoporosis, hipertónia vagy ulcus ismeretében, valamint 70 év felett). Összehasonlító klinikai tanulmányokat itt sem végeztek, a cyclophosphamid alkalmazásának egyébként még toxicitása is határt szab. Az azathioprin (2-3 mg/ttkg/nap) önmagában való hatásosságát nem bizonyítják adatok, prednizolonnal való kombinációban növeli a túlélést, és különösebb problémát mellékhatásai sem jelentenek.

A monoterápiában per os adott cyclophosphamid hatásosságát alátámasztó eredmények nem konzekvensek, az iv. lökéskezelés értéke pedig kétséges. A szteroidra nem reagálók mindössze 15%-a javul (per os 100 mg naponkénti) cyclophosphamid adásakor, az eredmény csak hónapok múltán észlelhető. A mellékhatások (leukopenia, haemorrhagiás cystitis, infekciók) miatt gyakran kényszerülünk a gyógyszer elhagyására.

A metotrexát, chlorambucil, cyclosporin A, ill. a D-penicillamin hatásosságát nem bizonyítják adatok. A kollagénszintézist befolyásoló szerek közül - a szteroidra nem reagáló betegek gyógyításakor - szóba jön a per os colchicin (pl. immunszupresszív szerrel való kombinációban), de hatásosságát az újabb vizsgálatok kétségbe vonják. Pentoxifyllinnel, thalidomiddal folytatnak klinikai kísérleteket.

Nem minden beteg kezelendő, és főként nem automatikusan. Nem bizonyított, hogy bármely kezeléssel a tüdőfibrosisban szenvedő beteg túlélését vagy akár csak életminőségét javítani tudnánk. Figyelembe kell vennünk a betegség esetleg régebb óta stabil voltát, a mellékhatások (az előbbi esetekben felsorolt) megnövekedett kockázatát, vagy a súlyos társbetegségeket. A kezeléstől többnyire a betegség kezdeti fázisában várhatunk eredményt. Jobb prognózis feltételezhető fiatalabb korban, nőknél, viszonylag friss panaszok, jobb légzésfunkciós értékek esetén, ill. ha a HRCT-felvételeken tejüvegárnyékok láthatók, vagy ha a BAL-folyadékban lymphocytosis észlelhető. Súlyos gyógyszermellékhatások, a betegség szövődményei, a HRCT-n észlelt kiterjedt lépesméz-rajzolat, a lavage-ban látott eozinofília és/vagy neutrofília rossz prognózissal párosul.

A HRCT-filmeken észlelt, dominálóan tejüvegszerű árnyékoknál első vonalbeli kezelésként per os szteroid adható önmagában. Egyébként viszont, ha kezelés mellett döntöttünk, kombinált szteroid + citosztatikus terápiát végzünk. A kúra eredményességét félévenként értékeljük. Objektív javulás esetén ugyanazon dózist folytatjuk, romlás észlelésekor vagy gyógyszer-kombinációt váltunk, vagy teljesen elhagyjuk ezeket a szereket, és mérlegeljük a tüdőtranszplantáció lehetőségét. A kezelés másfél éven túli folytatásáról az objektív javulás és a gyógyszerek tolerálhatóságának együttes figyelembevételével döntünk.

A beteg monitorozása, a kezelés hatásosságának megítélése objektív paramétereket igényel. A vitálkapacitás vagy a diffúziós kapacitás (10-15%-os) és a vérgázértékek változását, a radiológiai (HRCT) kép, ill. a dyspnoés panaszok alakulását vesszük figyelembe. Mivel gyakran ezek közül néhány javul, míg mások romlanak vagy változatlanok maradnak, összetett - mindhárom klinikai változót figyelembe vevő, pontosan meghatározott - pontrendszer kialakítása szükséges. Ha a szteroid és immunszupresszáns kombinációjára nem látunk eredményt, egyéb szerekre sem várható javulás.

Az oxigénkezelés indikációja és kivitelezése megegyezik a más okokból kialakuló légzési elégtelenségben leírtakkal (lásd a COPD metodikai levelet).

A kórforma gyors progressziója miatt viszonylag korán kell gondolnunk a tüdőtranszplantációra. Idősebb (60 év feletti) betegeknél, társbetegségek, kifejezett szteroid-mellékhatások, nem megfelelő pszichoszociális háttér, malignitas, rossz vesefunkció stb. esetén a műtét ellenjavallt. Gyógyszeres lehetőségeink kimerítésekor fokozódó panaszok, progrediáló légzésfunkciós eltérések mellett (a kell érték 60-70%-a alatti VC esetén, 50-60% alatti diffúziós kapacitásértéknél) felvethető a transzplantáció.

A sarcoidosis gyógyítása

A kórkép spontán gyógyulhat, esetleg stabilizálódhat. Kezelésének célja az alveolitis és a granulomaképződés megszüntetése, a tüdőfibrosis kifejlődésének megelőzése.

A panaszmentes I. stádiumú beteget egyáltalán nem szükséges kezelnünk, Löfgren-szindrómában nem szteroid gyulladásgátló, nagy ritkán 2-4 hetes szteroidadagolás javasolt. Az II-III. stádium esetén a kezelést a panaszok intenzitása és a légzésfunkciós paraméterek romlása határozza meg. A panaszmentes és jó légzésfunkciójú beteget nem kell azonnal kezelni: 6 hónapos megfigyelés javasolt, amely alatt várhatóan az esetek jelentős részében spontán regresszió jön létre.

Szteroidot adunk progresszív; romló légzésfunkcióval vagy -panaszokkal járó parenchymainfiltráció, illetve extrapulmonalis, életfontosságú szervek érintettsége esetén (központi idegrendszer, szem, szív, vese, endokrin szervek). A kezelés hat szakaszra bontható: l. kezdő dózis (általában napi 0,6-0,8 mg/ttkg prednizolon); 2. ennek csökkentése 2-6 hét múlva, 3. fenntartó kezelés (napi 10-15 mg prednizolon); 4. szteroidelvonás; 5. szteroidmentes periódus és 6. a relapsus gyógyítása. A recidívák gyakorisága miatt a kúra 6-12 hónapos. Az optimális kezdő és fenntartó dózis, az adagolás időtartama prospektív, randomizált vizsgálatban máig nem tisztázott. Az intermittáló szteroidkezelés előnyei nem bizonyítottak. Nem igazolt az inhalációs szteroidkezelés hatékonysága sem. A kezelés monitorozására együttesen a panaszok, a légzésfunkció és a mellkasröntgen ajánlható, az ún. aktivitási markerek (bronchoalveolaris lavage, SACE, Gallium-scan stb.) megbízhatatlanok. A recidívák kezelése azonos az első kezeléssel.

A kórkép krónikus lefolyásakor a betegek 10-20%-ánál a panaszok két év múlva is fennállnak. A szteroid elvonásakor e betegek háromnegyedénél relapsust észlelünk, ezért minimális (napi 10-15 mg prednizolon) dózisban fenntartó szteroidkezelés, esetleg ehhez immunszupresszív szer hozzáadása lehet szükséges.

Szteroidrezisztencia, nem tolerálható mellékhatások esetén metotrexát, azathioprin, chloroquin adása jön szóba, ezek hatásosságát ellenőrzött klinikai vizsgálatokban nem igazolták.

Ritka megbetegedések kezelése

KórképTerápiaAlveolaris proteinosisTerápiás bronchusmosás (altatás, izolált intubáció, mosás 4-8 l folyadékkal)Wegener-granulomatosisCyclophosphamid + szteroid

Interszticiális tüdőbetegek rehabilitációja

A pulmonalis rehabilitáció célja a funkció megtartása, ill. a funkcióvesztés ütemének lassítása.

A pulmonalis rehabilitációs program multidiszciplináris kezeléseket tartalmaz. A kezelés naponkénti egyéni foglalkozásokkal kezdődik, majd egy hét után a beteget bevonják a csoportos tréningbe. A beteg 45 perces fizioterápiás foglalkozások során ismétlődő, ellenállással szemben végzett gyakorlatok sorát végzi, amelyek hangsúlyozottan erősítő és kondicionáló hatásúak. Ezek könnyű sétával, futószőnyegen végzett gyaloglással kezdhetők, majd tornatermi kerékpár-, ill. felső végtagi kerékpár-ergométeres gyakorlatok következnek. Utóbbi eszköz híján a karok erősítése könnyű (300-500 grammos) súlyokkal is történhet. E gyakorlatok ismételt végzése növeli a betegek toleranciáját.

A légzőgyakorlatok a rehabilitációs kezelés részét képezik. Az alapvetően lassú, mély diafragmális légzést hangsúlyozó elemek a nehézlégzés-érzékenység csökkenésének irányába hatnak.

A légzésterápia során a beteg a szükséges mellkasi fizioterápiában is részesül. Megtanulja a nebuliser- és aeroszolkészülékek használatát. Ugyancsak elsajátítja az esetenként szükségessé váló noninvazív gépi légzéstámogatás (CPAP) technikáját is.

A rehabilitációs kezelés kiterjed az oxigénterápiával kapcsolatos kérdésekre, a beteg eszközökkel való ellátására is.

A team hetente értékeli a pácienssel kapcsolatos adatokat, és meghatározza a további tennivalókat.

A 6 perces járástávolság mérése jó információt adhat az elért eredményekről, a beteg aktuális állapotáról.

Irodalom

C. Schaefer-Prokop, M. Prokop és mtsai. High-resolution CT of diffuse interstitial lung disease: key findings in common disorders. Eur. Radiol. 11:373-392., 2001.

Computed tomography and magnetic resonance of the thorax. Naidich, Webb, Müller, Krinsky, Zerhouni, Siegelman. Lippincott-Raven Philadelphia, New York, Third Edition Chapter 6: Diffuse Lung Disease pp: 381-464., 1999.

Verbeken E. K. Classifying interstitial lung diseases in a fractal lung: a morphologist’s view „anno Domini 2000”. Eur. Respir. J.; 18: Suppl. 32: 107-113., 2001.

Hunninghake, G. W. és mtsai. Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164: 193-196., 2001.

Katzenstein, A-L. Idiopathic pulmonary fibrosis: to biopsy or not to biopsy. Editorials. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164:185-189., 2001.

Diagnosis and treatment. International consensus statement: idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161: 646-664., 2000.

The diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults. British Thoracic Society Recommendation. Thorax 54: (Supplement 1.) 1-30., 1999.

Katzenstein, A. A., Myers, J. L: Idiopathic pulmonary fibrosis. Clinical relevance of pathologic classification. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157:1301-1315., 1998.

King, T. E., Costabel, U., Cordier, J-F: Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161:646-664., 2000.

A pulmonológiai intézmények 2000. évi epidemiológiai és működési adatai. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, 2001.

Az irányelvről további információk kérhetők:

Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium
Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet
1529 Budapest, Pihenő út 1.
Összeállította:
dr. Strausz János (Pest Megyei Tüdőgyógyintézet, Törökbálint)
dr. Zsiray Miklós (Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet)
dr. Appel Judit (Semmelweis Egyetem, Budapest, Pulmonológiai Klinika)
Közreműködők:
dr. Monostori Zsuzsa (képalkotás, Országos Onkológiai Intézet)
dr. Lengyel László (rehabilitáció, Pest Megyei Tüdőgyógyintézet, Törökbálint)