1999. 28. kötet 01. szám Vol. 28. No. 01. 1999 PDF Változat
Egyidejû revascularisatio a koszorúerek és a truncus brachiocephalicus obliterativ elváltozásában DR. LUKÁCS LÁSZLÓ, DR. SKORÁN OTTÓ, Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Budapest
Absztrakt A szerzôk két beteg kórtörténetét ismertetik. Mindkettônél sikeres szimultán mutétet végeztek koszorúér betegség és a truncus brachiocephalicus obliterativ elváltozása miatt. Válogatott esetekben indikált a kombinált beavatkozás.
Keywords: innominate artery,coronary artery bypass surgery
Abstract The management of two patients are discussed. Both patients were successfully operated on with simultaneous repair of the innominate artery lesion and bypass grafting of the stenotic coronary arteries. This combined operation is indicated in selective cases.
Bevezetés
Az utóbbi évtizedben jelentôsen átalakultak a koszorúér mutétet igénylô betegek demográfiai és klinikai jellemzôi. A betegek jóval idôsebbek és közülük jóval többen szenvednek multilocularis verôérbetegségben. Irodalmi adatok szerint a nyaki erek szukülete vagy elzáródása miatt vizsgált betegek kb. 26-40%-ában találtak koszorúér betegséget is (1, 3). Ennek ellenére aránylag kevés közlemény látott napvilágot, melyekben a tr. brachiocephalicus és a koszorúerek arterioscleroticus eltávozásai miatt szimultán végzett mutétekrôl számolnak be (1, 3, 6-8). Az alábbi közleményben az általunk operált 2 beteg mutéti kezelésével kapcsolatos tapasztalatainkról számolunk be.
Esetismertetések
1. P. R. 42 éves férfi beteg 1991 novemberében jelentkezett intézetünkben terhelésre jelentkezô mellkasi fájdalom miatt. Kórelôzményében 1991 januárban végzett aorto-bifemoralis bypass mutét, augusztusban a graft jobb szárának desobliteratioja, majd bal oldali femoro-poplitealis elzáródás miatt újabb bypass mutét szerepel. Szeptemberben mellsôfali non-Q infarctus miatt kezelték. A beteg súlyos dohányos volt. Vizsgálatkor cyanosis, oedema nincs. Részarányos mellkas, sejtes alaplégzés. Ritmusos szívmuködés, tiszta szívhangok. P: 82/min. RR: a bal karon 140/80, a jobb karon 80/60 Hgmm. Hepar 1 h.u. maius, lien nem tapintható. Mindkét oldali a. carotisok és a.femoralisok felett systolés zörej hallható. Bal oldalon az a.dorsalis pedis nem tapintható, a láb huvösebb. Laboratóriumi leletei kórosat nem mutattak. Mellkas rtg. vizsgálat negativ. EKG: 80/min sinus ritmus, meredek állású R tengely. PQ: 0,14 sec, QRS: 0,11 sec., III - aVF elvezetésekben Q hullám. I-III és a VF-ben negativ T hullám. V 4-6 negativ T hullám. Echokardiográfia: bal kamra végdiastolés átmérô 60 mm, végsystolés átmérô 47 mm. Ejekciós frakció: 39%. Inferior fal akinetikus. Kiáramlási sebesség 0,7 m/sec. Ergometria: kerékpár ergometria során alacsony terhelési fokozatnál (50 watt, 2 perc) a lateralis elvezetésekben (V 4-6) ST depressiot észleltünk mellkasi fájdalom mellett. Doppler vizsgálat: a. brachialis d. 80, a. brachialis s. 145, a. poplitea d. 160, a. poplitea s. 102, a. dorsalis pedis d. 105, a dorsalis pedis s. 60, a. tibialis post. d. 105, a. tibialis post. s. 60 Hgmm. Laevocardiográfia és coronarográfia: Selectiv bal coronarogram: a fôtörzs ép. A r. descendens anterioron az eredése után valamint a középsô harmadban significans szukület. A második diagonalis is significans szukülettel ered, kiáramlása jó. A ramus circumflexuson az elsô marginalis leadását követôen segmentalis elzáródás. A következô marginalis retrograd telôdik. Feltehetôleg bal domináns coronaria keringés volt, de r. descendens posterior nem ábrázolódott. Selectiv jobb coronarogram: bal dominantiának megfelelô magas oszlás, ép viszonyok. Bal kamrai befecskendezésbôl diaphragmalis akinesis, lateralis hypokinesis látható, a kamrafunkció csökkent. Digitális szubsztrakciós angiográfia (DSA): az aortaívbôl a tr. brachiocephalicus 90%-os szukülettel ered. A bal a. subclavia eredésénél enyhe szukület látható (1. ábra). Az aortobifemoralis graft a kismedencében ép, bal oldalon a profunda femoris eredésénél mindkét érre terjedôen szukület látható.
1. ábra: A mutét elôtti angiográfián jól látható a tr. brachiocephalicus 90 %-os szukülete és a bal a. subclavia enyhe stenosisa
A 12 elvezetéses EKG-n látható inferior pathológiás Q hullám, valamint az angiográfián leírt posterobasalis akinesis alapján retrospektive az anterior non-Q infarctus mellett inferior infarctus fennállását is valószínusítettük. Konzilium alapján coronaria revascularisatios mutét és a tr. brachiocephalicus szukület egy ülésben történô megoldása mellett döntöttünk. Mutét (1992. márc. 2.): Median sternotomia. Felszabadítjuk az aortaiv proximalis szakaszát és a tr. brachiocephalicust az oszlásig. Az erek feltunôen hypoplasiásak, kaliberük a szokásosnál kisebb. A tr. brachiocephalicus proximalisan kemény tapintatú. A jobb a. carotis communisban mért háttérnyomás 45 Hgmm. Annak érdekében, hogy a tr. brachiocephalicust ne kelljen harántul leszorítani, inkább bypass megoldás mellett döntünk. Heparinozás után az oszláshoz közel oldalkirekesztôt helyezünk fel a truncusra. Hosszanti arteriotomiát végzünk és 6 mm-es PTFE muanyag érrel elkészítjük vég az oldalhoz a distalis anastomosist. Felengedés után jó visszavérzés. Ezután oldalkirekesztôt helyezünk az aorta ascendens convex oldalára és arteriotomia után elkészítjük vég az oldalhoz a proximalis anastomosist. Légtelenítés után felengedés. Ezután kezdjük a coronaria mutétet. A koszorúerek is gracilisek. Extracorporalis keringés (ECC) védelmében aortocoronariás saphena bypasst helyezünk fel a 2. diagonalis ágra és a r. descendens anteriorra. A retográd telôdô marginalis ág nem graftolható. A szívizom védelmére mérsékelt hypothermiát és hideg anterográd krisztalloid kardioplegiát alkalmaztunk. Mammaria graftolást nem végeztünk a bal a. subclavia proximalis szakaszának kezdôdô obliterativ elváltozása miatt. Az ECC és az aorta leszorítás idôtartama 57 ill. 30 perc volt. A mutétet követô idôszak eseménytelen volt. A PTFE prothesis nyitvamaradásának céljából coumarinnal tartós anticoaguláns kezelést kezdtünk. A beteg panaszmentesen távozott. Az 1998 júliusában végzett ellenôrzô vizsgálat alkalmával a beteg angina mentes volt és cerebrovascularis keringési zavarra utaló panaszai sem voltak. Doppler vizsgálattal a jobb a. brachialisban 130, a balban 150 Hgmm nyomást mértünk. Duplex scan lelet: mindkét oldali a. carotisokban és a. subclaviában normális áramlási viszonyok észlelhetôk. Az a. vertebralisokban anterograd áramlás detektálható. 2. F.G. 47 éves, súlyos dohányos férfi beteget 1996 májusában vettük fel intézetünkbe postinfarctusos angina pectoris miatt. Kórelôzményében hypertonia, Bürger kór miatt jobb oldali lumbális sympathectomia, jobb oldali a. centralis retinae embolia, inferior lokalizációjú myocardialis infarctus miatti thrombolysis szerepelnek. Vizsgálatkor cyanosis, oedema nem észlelhetô. Tüdôk felett normális kopogtatási és hallgatózási lelet. Tiszta szívhangok, zörej nincs. Ritmusos szívmuködés. P: 80/min. RR: bal kar 120/70, jobb kar 80/60 Hgmm. Has: puha, betapintható. Hepar 1 h.u. maius, lien nem tapintható. Jobb a. femoralis és a. dorsalis pedis nem tapintható. Laboratóriumi leleteiben kórosat nem találtunk. Mellkas rtg. vizsgálat negatív. EKG: 80/min sinus ritmus. Balra deviáló R tengely. PQ: 0,12 sec, QRS: 0,08 sec. II-III-aVF-ben QS. Izoel. ST, negativ T hullám. Mellkasi átmenet V3-ban, izoel. ST, poz. T hullám. Echokardiográfia: bal kamra végdiast. átmérô 56 mm, végsyst. átm. 47 mm. Ejekciós frakció: 55%. A septum distalis fele hypo-akinetikus. Az inferior fal alsó és kp. harmada akinetikus. Mitr. insuff. enyhe. E=A. Ergometria során a célfrekvenciát jobb alsó végtagi fájdalom miatt nem érte el, 75 wattig mellkasi fájdalom, EKG eltávozás nem jelentkezett. Doppler vizsgálat: Jobb oldal: a. brachialis 60, a. dors. pedis 50, a. tib. post. O Hgmm. Bal oldal: a. brachialis 130, a. dorsalis pedis 120, a. tibialis post. 125 Hgmm. Duplex scan vizsg.: jobb oldali a. carotis communisban áramlás nincs, lumene ,,üres", thrombus nem látható. A carotis int. eredésénél plaque látható, benne áramlás nincs. Az a. carotis ext. mellékágból telôdik, benne nagyon lassú áramlás. A jobb oldali a. vertebralisban retrográd áramlás (subclavian steal) észlelhetô. Coronarográfia: Selectiv bal coronarogram: fôtörzs ép. A r. descendens anterioron az elsô diagonalis leadását követôen excentrikus significans szukület látható. A ramus circumflexus folytatásába esô egyetlen marginalis oldalágai sclerotikusak. A jobb coronaria végágai retrográd telôdnek. Selectiv jobb coronarogram: a kp. harmadban elzáródás, anterográd áramlás nincs. DSA: A bal a. carotis communis befecskendezésbôl az oszlás után mindkét éren érfalegyenetlenségek láthatók. A tr. brachiocephalicus az eredése után elzáródott, a jobb arteria vertebralis és subclavia az agyalapon keresztül collateralisból telôdik. Az adott leletek alapján a koszorú- és nyaki érbetegség szimultán végzett mutéti megoldása mellett döntöttünk. Mutét (1996. jún. 19.): A med. sternotomiás sebzést továbbvezetjük a m. sternocleidomastoideus medialis széle mentén a nyakra. Kipreparáljuk és szalagra vesszük a bal v. brachiocephalicát, a tr. brachiocephalicust, valamint a jobb a. carotis communis és a. subclavia eredését. A tr. brachiocephalicus kemény tapintatú és nem pulzál. Az a. carotis comm. puha, de szintén nem pulzál. Az a. subclavia renyhén lüktet. Heparin adása és kirekesztés után hosszanti arteriotomiát végzünk a truncuson. Lumene gyakorlatilag nincs. Enderteriectomiát végezünk. Az oszlásban ülô plaque, mely beterjed a carotisba és a subclaviába, szintén eltávolítható. Öblítés után zárás tovafutó varratsorral. Légtelenítés után felengedjük a kirekesztôket. A truncus, a carotis és a subcalvia jól pulzálnak. A kirekesztés ideje 16 perc volt. A vérnyomást végig 110-120 Hgmm között tartottuk. A beavatkozást a coronaria mutéttel folytatjuk. ECC védelmében aorto-coronariás saphena bypasst helyezünk fel a r. descendens anteriorra és a jobb coronaria r. descendens posterior ágára. A szívizom védelmére mérsékelt hypothermiát és hideg anterográd véres cardioplegiát alkalmaztunk. Az ECC és az aorta leszorítás idôtartama 50 ill. 28 perc volt. Az ECC és az aorta leszorítás idôtartama 50 ill. 28 perc volt. A posztoperatív szakban bronchitise miatt fiziotherápiára szorult. A mutétet követô 7. napon végzett duplex scan vizsgálat a j. o. a. carotis communisban és internában is jó áramlást mutatott. Thrombocyta aggregáció gátló kezeléssel, panaszmentesen bocsájtottuk el osztályunkról. Az 1998 májusában végzett duplex scan vizsgálat jó áramlást igazolt a jobb a. carotis communisban és az a. subclaviában. Az a. vertebralisok vizsgálata során retrográd áramlást nem észleltünk. Subclavian steal syndromára utaló jel nem volt látható. A betegnek cardiális panasza nincs.
Megbeszélés
Az 1950-es évektôl kezdôdôen a modern érsebészet fejlôdésével párhuzamosan egyre több közlemény jelent meg a nyaki nagyerek és az a. subclavia sebészetével kapcsolatban. Azonban, meglepô módon kevés közlést olvashattunk a tr. brachiocephalicus obliterativ elváltozásainak sebészi kezelésérôl, annak ellenére, hogy a mutéti beavatkozások száma jelentôsen szaporodott (2, 3, 7). Az ilyen mutétek elôtti kiviszgálások kapcsán világossá vált, hogy a betegek jelentôs része koszorúér betegsében is szenved (1-3, 7). Mégis kevés közlést találunk a szimultán végzett mutétek eredményeirôl. A Mayo Klinikán 1976 és 1988 között 26 beteget operáltak truncus betegség miatt, de közülük csak egy esetben végeztek koszorúér mutétet is, pedig a betegek 26,9 %-ának coronaria betegsége is volt (2). A Texas Heart Institute-ban, ahol Cooley és mtsai tízezres nagyságrendben végeztek coronaria mutéteket az elmúlt negyed évszázadban, csak 10 esetben választották az egyideju mutéti eljárást (7). Az általunk rendelkezésre álló irodalomban mindössze 21 olyan esetközlést találtunk, melyekben a coronaria és a tr. brachiocephalicus reconstructios mutétet egy ülésben végezték (1-3, 6-8). A tr. brachiocephalicus obliterativ elváltozása gyakran nem okoz panaszokat (5). Egyik betegünknél is ezt tapasztaltuk, csak a karon mért vérnyomáskülönbség vetette fel a betegség gyanúját. Az egyik leggyakoribb panasz az átmeneti látászavar, mely másik betegünknél jelentkezett. A tünetek rendkívül változatosak lehetnek és a felsô végtagot, a szemet, a jobb oldali agyféltekét és a vertebrobasilaris területet érinthetik. A truncus ill. a carotis rendszer betegségeinek felismerésében nagy segítséget jelent a duplex ultrahang vizsgálati módszer megjelenése Intézetünkben 4 éve az ischaemiás szívbetegség gyanúja miatt coronarográfiára kerülô betegeinknél szurôvizsgálatként minden esetben elvégezzük a carotis-vertebralis rendszer duplex ultrahang vizsgálatát. Így még a klinikailag ,,néma" érbetegségek is diagnosztizálhatók. A módszer noninvaziv, magas a szenzitivitása és specificitása. Pozitiv ultrahang lelet esetén elvégezzük az aortaív ill. a supraaorticus erek szelektív angiográfiáját is. Alsóvégtagi verôérbetegség fennállására is gondolni kell, ez saját beteginknél is elôfordult. A szerzôk többsége indokoltnak tartja a tr. brachiocephalicus 80 %-ot meghaladó szukületének vagy elzáródásának sebészi megoldását tünetmentes esetekben is, ha az coronaria mutéttel egyidejuleg történik (3, 4, 6, 7). A myocardium egyideju revascularisatioja esetén természetesen a nyaki nagyér betegsége intrathoracalis mutéti megoldása mellett döntünk. Az extrathoracalis megoldás akkor jön szóba, ha már elôzetes sternotomia történt és/vagy a vénás coronaria bypass graftok proximalis anastomosisai elfoglalják az aorta ascendens nagy részét. A medián sternotomia optimális feltárást biztosít mind az endarteriectomia mind a muanyag érrel történô áthidalás számára (1, 7). Az elzáródás ill. szukület jellege, elhelyezkedése és kiterjedése alapján minden esetben egyedileg kell dönteni, hogy melyik revascularisatios módszert alkalmazzuk. Az endarteriectomia sok esetben technikai nehézségekkel is jár a kirekesztô muszerek felhelyezése miatt, mivel sok esetben az aortaív is súlyosan meszes lehet (1-4). Saját elsô betegüknél a bypass módszer mellett döntöttünk, mert így oldalkirekesztést alkalmazva nem akadályoztuk az áramlást az agyi erek felé. A második betegnél az elzáródás miatt nyugodtan leszoríthattuk distalisan az ereket és az aortaív oldalkirekesztésének sem volt technikai akadálya, így biztonságosan elvégezhettük az endarteriectomiát. A truncuson történô beavatkozás extracorporalis keringésben vagy anélkül is végezhetô, ezt minden esetben egyedileg kell mérlegelni. Saját eseteinkben ECC nélkül is biztonságosan meg lehetett oldani a truncus elváltozásait. A nyaki érmutét után következhet a szívizom revascularisatioja arteria mammaria interna vagy vena saphena graftokkal. A mutét közvetlen eredményei jók. Az egy ülésben végzett mutét halálozása 3-5% körül van (3, 7). A neurológiai szövôdmények elôfordulása is alacsony, alig haladja meg a 3%-ot. Ezért mindkét érterület elváltozása esetén szimultán mutét végzését javasolják (1-3, 6-8). Ebben a súlyos betegcsoporban a 10 éves túlélési arány 50-60 %-os, de a túlélôk neurológiai tünetmentességi aránya 80-90 % (3,7). A truncus endarteriectomia vagy bypass utáni nyitvamaradási arány megközelíti a 100 %-ot a 10 éves utánkövetésnél (3,7). Az irodalmi adatok és aját eseteink alapján azt a következtetést vonhatjuk le, hogy a koszorúérbetegség és a tr. brachiocephalicus obliterativ elváltozása egyidejuleg is sikeresen operálható.
Irodalom
1. Brewster DC, Moncure AC, Darling RC, Ambrosino JJ: Innominate artery lesions: Problems encountered and lessons learned. J. Vasc Surg 2, 99 (1985) 2. Cherry KJ, McCullough JL, Hallett JW, Pairolero PC, Gloviczki P: Technical principles of direct innominate artery revascularization: A comparison of enderterectomy and bypass grafts. J Vasc Surg 9, 718 (1989) 3. Kieffer E., Sabatier J., Koskas F., Bahnini A.: Atherosclerotic innominate artery occlusive disease: Early and long-term results of surgical reconstruction. J Vasc Surg 21, 326 (1995) 4. Melliere D., Becquemin JP, Benyahia NE, Ecollan P: Atherosclerotic disease of the innominate artery: Current management and results. J Cardiovasc Surg 33, 319 (1992) 5. Reul GJ, Jacobs MJ, Gregoric ID, Calderon M., Duncan JM: Innominate artery occlusive disease: Surgical approach and long-term results. J Vasc Surg 14, 405 (1991) 6. Selle JG, Cook JW, Elliott CM, Robicsek F., Daugherty HK: Simultaneous revascularization for complex brachiocephlic and coronary artery disease. Surgery 90, 97 (1981) 7. Takach TJ, Reul GJ, Cooley DA, Livesay JJ, Duncan JM: Concomitant occlusive disease of the coronary arteries and great vessels. Ann Thorac Surg 65, 79 (1998) 8. Van-Demme H., Caudron D., Defraigne JO, Limet R: Brachiocephalic arterial reconstruction. Acta Chir Belg 92, 37 (1992)
Holnap megyek egy három alkalmas dohányzásról leszoktató centrumba, ahol agystimulációval az első nap leszoktatnak, másodszok, az idegességet stimulálják ki, és harmadszor pedig méregtelenitik a szervezetemet.
Már nagyon várom, mert idegileg ki vagyok teljesen, szerintem megint kórházba lenne a helyem. A családi macerál, fáj, hogy leszázalékoltak, és minden mozdulatom figyelik.
A férjem meg közölte a barátaink előtt, hogy el nem hagyhat, és meg sem ölhet, ezért hát kénytelen elviselni.
Tudod szerintem nem stabilizálódott, miután ugyanúgy fáj a lábam, a kezem szerintem csak azért nem mert használnom kell folyamatosan. Talán arra nem is megy rá.
De nem tudom mondtam-e, hogy 67 %-ra leszázalékoltak, már az előnyugdij meg van állapitva, az 36.000 Ft, de még nem kaptam. Aztán majd küldik a rendes nyugdijat is, de nem tudom mennyi lesz.
Balatonon voltunk 5 napot mi is, és volt olyan nap, hogy elindultunk, de még kb. negyed úton jártunk, és azt mondtam nem megyek semerre. Pont búszmegálló volt, leültem és megvártam a férjem, amig kocsival visszajön.
Igaz, nagyon messze voltunk mindentől, és csak autóval lehetett közlekedni, de gondolta, majd sétálunk. Ez nem jött be.
Előfordult egy nap, hogy a szállás lépcsőjén négykézláb mentem fel, mert már nem birtam emelni a lábam a fájdalomtól.
A neurológiás topicba is írtam, de ott nem valami nagy a forgalom :) Szóval úgy néz ki, hogy az agyamban nemrég találtak egy ér-malformációt, amit most szeretnének érfestéssel megvizsgálni alaposan.
Igazából eléggé tartok ettől a vizsgálattól, ezért szeretném megkérdezni, hogy van e valakinek ilyen tapasztalata... mire kell számítani?
Mit tekintesz vérhígítónak? Syncumart (ami az igazi vérhígító) csak úgy valóban nem szoktunk adni, mert az érszűkületen nemigen segít, viszont súlyos vérzéses mellékhatásai lehetnek, ha nincs jól beállítva. A Trentalt is szokták vérhígítónak nevezni, ezt kapod, emellé érszűkületes betegeknek szoktunk még írni SP54-et, Plavixot, valamit, de ez egyéntől függ.
Ez viszont érdekes fordulat. Az első orvos határozottan állította érfestés alapján? No mindegy, ennek csak örülni lehet, mert akkor a helyzet nem végleges. Amúgy meg nem jó, mert ijedsz meg, és nem hagyod abba a cigit.:( Mikor kell visszamenned?
Holnap reggel 9-re megyek dr.Entz Lászlóhoz az ambulanciára. Rád hivatkoztam, hogy te ajánlottad. Nem volt semmi gond.
A profot nem tudtam egész nap elérni, mert operált.
Ha megtudok valamit, akkor irok.
Azért jó lenne, ha lehetséges, hogy valahogy megadd a mobilszámod, hogy tudjalak értesiteni dolgokról. Legalábbis akkor csak, ha akarod. Erőszakoskodni nem szeretnék.
Hívd fel, én nem várnék őszig, akkor sem lesz másabb. Egy a lényeg, ha megkérdezi, hogy és dohányozni tetszik-e, akkor öszintén és határozottan tudd mondani, hogy nem, épp most szoktam le:) (az érsebészek aműgy is pikkelnek a dohányzó érbetegekre)
Nagyon örülök, hogy van családod, tehát akkor el vagy fogadva olyannak, amilyen vagy. Kár, hogy nem tudsz már sportolni a baleseted miatt.
Szóval az én keresztem súlyosabb. Valahogy megbirkózom vele, tudom, hogy nem lesz könnyű, higy nehezen tudtam feldolgozni, hogy gyógyithatatlan, és tovább fog terjedni.
De már úgy vagyok vele, amig tudom kirándulok, a férjemnek és a gyerekeimnek élek, végülis elmúltam már 40.
Köszi kedves vagy. A helyzet szerencsére nem vészes, van feleségem, két gyerek, a kövérség sem annyira extrém. Én annak idején sportok terén viszonylag aktív voltam, aztán pár éve egy balesetben rommá törtem a jobb bokámat, és azóta nem nagyon tudok mit mozogni. Ez az én keresztem. A tied sokkal súlyosabb és szálkásabb!
De mostanában annyira ideges vagyok, meg depis a lányom miatt, a sulija miatt, most tudod 8-at végzi. És remélem sikerül végre kikerülnie, és el is végzi. A tanárok még hagyján, de az diri bekavar. Bent voltam az egyik vizsgáján, és láttam hogy élvezi.
Teljesen kivagyok. A helyzet itthon sem az igazi, azt most nem ecsetelném.
Igy mindig a bagó után nyúlok, miután alkoholt egyáltalán nem iszom.
Az, hogy a kövérséggel küzdesz tudom milyen, én sem vagyok sovány. Azt is tudom, hogy tud nagyon káros lenni, de ha tartod a súlyod, akkor nem gáz.
Fogyni-fogyni, mindenki ezt mondja.
Na és ha kövér maradsz? Az vagy te igazából.
Van feleséged, barátnőd? Család?
Ha igen, és elfogadtak igy, akkor nincs semmi gáz. Ha nincs, akkor majd jön valaki, akinek igy fogsz tetszeni.
A duci dokibácsi, szerintem édi. Én nem aggódnék a helyedben.
