BIZTONSÁGI KÉRDŐÍV
fontos és bizalmas munkakör betöltésére jelölt, illetve ilyen munkakört betöltők biztonsági ellenőrzéséhez
"C" típusú ellenőrzés
Általános személyi adatok
1. Családi és utóneve:
2. Előző nevei (leánykori neve):
3. Születési helye, év, hó, nap:
4. Anyja neve:
5. Személyi igazolvány száma:
Állampolgársági adatok
6. Jelenlegi állampolgársága:
7. Korábbi állampolgársága (ország, időpont megjelölése, okmány
száma):
8. Külföldi, illetve kettős állampolgárság esetén:
itt-tartózkodásának kezdete:
jogcíme, státusa:
tartózkodási engedélyének száma, kelte, kiállító hatóság
megnevezése:
útlevelének száma:
letelepedési, bevándorlási kérelmével foglalkozó hatóság
megnevezése:
honosítási, állampolgársági kérelmének benyújtási ideje, eljáró
hatóság megnevezése:
Családi állapotára, hozzátartozóira vonatkozó adatok
9. Családi állapota: nős, nőtlen, férjezett, hajadon, elvált,
élettársi közösségben élő, özvegy
10. Jelenlegi házastársának, élettársának
családi és utóneve:
előző neve (leánykori neve):
születési helye, év, hó, nap:
anyja neve:
állampolgársága (lásd: 6., 7., 8. pontok):
foglalkozása, munkaköre:
munkahelye neve, címe:
11. Gyermekeinek személyi adatai:
családi és utóneve:
előző neve (leánykori neve):
születési helye, év, hó, nap:
anyja neve:
állampolgársága (lásd: 6., 7., 8. pontok):
foglalkozása, munkaköre:
munkahelye neve, címe:
12. Az előzőekben fel nem sorolt, Önnel közös háztartásban élő 18
év feletti személyek adatai:
családi és utóneve:
előző neve (leánykori neve):
születési helye, év, hó, nap:
anyja neve:
állampolgársága (lásd: 6., 7., 8. pontok):
foglalkozása, munkaköre:
munkahelye neve, címe:
13. Önnek és házastársának/élettársának külföldön élő
hozzátartozói:
családi és utóneve:
születési helye, év, hó, nap:
lakcíme:
foglalkozása, munkahelye:
állampolgársága:
rokoni foka:
Lakcímének, tartózkodási helyének adatai
14. Jelenlegi állandó lakcíme (helység, kerület, utca, házszám,
lépcsőház, emelet, ajtó):
15. Ideiglenes lakcíme:
16. Tartózkodási helye (amennyiben nem azonos állandó, illetve
ideiglenes lakcímével):
17. Előző állandó és ideiglenes lakcímei, ahol 3 hónapot meghaladó
ideig tartózkodott (15 évre visszamenőleg):
18. Amennyiben 6 hónapot meghaladó ideig külföldön tartózkodott,
tüntesse fel külföldi címeit és külföldi tartózkodásának okát (15
évre visszamenőleg0:
Iskolai végzettségére vonatkozó adatai
19. Középiskolai tanulmányaitól kezdve sorolja fel azokat az
oktatási intézményeket, melynek tanulója, hallgatója volt
(oktatási intézmény neve, címe, a képzés időtartama, befejezésének időpontja; a végzettséget, képzettséget igazoló okiratok száma,
kelte):
20. Külföldön folytatott tanulmányok esetében az oktatási
intézmény neve, címe, a képzés időtartama, befejezésének
időpontja; a végzettséget, képzettséget igazoló okiratok száma,
kelte:
21. Tudományos fokozata (hol szerezte, mikor, milyen témakörben):
22. Szakmai, tudományos publikációi (cím, megjelenési hely, idő,
témakör):
23. Idegennyelv ismerete, szintje:
Foglalkozásával kapcsolatos adatok
24. Jelenlegi foglalkozása, beosztása, munkáltató neve, címe:
25. Korábbi foglalkozásai, beosztásai, munkakörei - időpont
megjelölésével (15 évre visszamenőleg) - munkáltatóinak
megnevezése, címe: Amennyiben munkaviszonya a munkáltató kezdeményezésére szűnt meg, annak körülményeit, okát részletesen
ismertesse:
Katonai adatok
26. Teljesített-e katonai szolgálatot (mikor, hol, speciális
katonai képzettsége):
Jövedelmi viszonyaival, anyagi helyzetével összefüggő adatok
Önnek, házas- és élettársának:
27. Főfoglalkozásából származó éves bruttó összjövedelme:
28. Főfoglalkozásán kívüli éves bruttó 500000 Ft-ot meghaladó
jövedelmének forrásai.
29. Adóhatósággal, társadalombiztosítással, pénzintézetekkel
szemben fennálló tartozásai, pénzügyi kötelezettségei 15 évre
visszamenőleg:
30. Rendelkeznek-e érdekeltséggel hazai cégbíróságon bejegyzett
gazdálkodó szervezetben:
a gazdálkodó szervezet megnevezése, címe, tevékenységi köre:
érdekeltség jellege (tulajdonos, résztulajdonos, vezető testület
tagja, tanácsadó, stb.):
31. Van-e hivatalos kapcsolatuk külföldön bejegyzett gazdálkodó
szervezettel, az együttműködés/kapcsolat jellege:
a gazdálkodó szervezet megnevezése, címe:
tevékenységi köre:
cégbejegyzés helye:
32. Az elmúlt 15 év során folyt-e személyük vagy vállalkozásaikkal
szemben végrehajtási eljárás ("igen" válasz esetén részletezze,
mikor, miért, elrendelő bíróság, hatóság megnevezése):
Büntető- és szabálysértési eljárások adatai
33. Indult-e Ön vagy házastársa (élettása) ellen a nyilatkozat
keltétől számított 15 éven belül olyan büntetőeljárás, amely
büntetéssel fejeződött be ("igen" válasz esetén részletezze, hogy mikor, miért, az eljáró bíróság megnevezésével, a büntetés
mértékének és a mentesülés időpontjának feltüntetésével):
Indult-e Ön vagy házastársa (élettársa) ellen a nyilatkozat
keltétől számított 5 éven belül olyan szabálysértési vagy fegyelmi
eljárás, amely büntetéssel fejeződött be ("igen" válasz esetén - a közlekedési szabálysértések kivételével - részletezze mikor,
miért, az eljáró hatóság megnevezésével, a büntetés mértékének
feltüntetésével):
34. Jelenleg Önnek vagy házastársának (élettársának) van-e
függőben lévő büntető-, szabálysértési, fegyelmi, illetve
kártérítési ügye ("igen" válasz esetén - a közlekedési szabálysértések kivételével - részletezze, miért, eljáró bíróság,
hatóság):
Speciális adatok
35. Hazai vagy külföldi munkavállalásakor dolgozott-e olyan
munkakörben, melynek betöltése előtt biztonsági kérdőívet vagy
biztonsági nyilatkozatot kellett kitöltenie ("igen" válasz esetén jelölje meg a munkahelyet, beosztásának mgnevezését, időpontját):
36. Pályafutása során észlelt-e olyan körülményt, amely külföldi
hírszerző szolgálat jelenlétére enged következtetni
(kapcsolatépítési, beszervezési, kompromittálási kísérlet), ha
igen kérjük fejtse ki részletesen:
Önnek, házas- és élettársának:
37. Milyen nagyságrendű magán jellegű kapcsolatot tartanak fenn
külföldi állampolgárokkal? Nevezze meg a legfontosabb
kapcsolataikat, maximum 15 főt:
családi és utóneve:
születési helye, év, hó, nap:
lakcíme:
foglalkozása, munkahelye:
állampolgársága:
kapcsolat jellege, rövid jellemzése:
38. Tart vagy tartott-e kapcsolatot olyan személlyel, aki tudomása
szerint jelenleg külföldi kormány vezető beosztású munkatársa vagy
az volt? (Ha igen, akkor fejtse ki részletesen.)
39. Tart vagy tartott-e kapcsolatot olyan személlyel, aki tudomása
szerint külföldi hírszerző szolgálat vagy annak fedőszerve
munkatársa vagy az volt? (Ha igen, akkor fejtse ki részletesen.)
40. Fogyaszt-e alkoholt, ha igen milyen mértékben:
szenvedett-e alkoholfüggőségben:
volt-e alkoholelvonó kúrán:
41. Alkalmilag vagy rendszeresen fogyasztott-e, forgalmazott-e,
előállított-e kábítószert vagy kábító, bódító hatású drogokat,
gyógyszereket, mikor, milyen mértékben, milyen fajtát:
42. Van-e házasságon vagy élettársi közösségen kívüli
partnerkapcsolata (homoszexuális is):
43. Áll, illetőleg állt-e kapcsolatban a demokratikus jogállam
alkotmányos alapelveit tagadó vagy ilyen jellegű tevékenységet
kifejtő szervezettel, mozgalommal, csoporttal stb. (ha igen, akkor
fejtse ki részletesen):
44. A fentieken kívül ismert-e Ön előtt olyan körülmény (kockázati
tényező), melynek jelzését a biztonsági ellenőrzés szempontjából
szükségesnek tartja (pl. kompromittálásra, zsarolásra alapot adó
információk):
45. Megnevezhet referenciaszemélyeket (max. 3 fő), akik Önről
tárgyilagos véleményt tudnak adni, és akikkel sem rokoni, sem
függőségi viszonyban nem áll:
név, cím, telefon:
mióta ismerik egymást:
BIZTONSÁGI NYILATKOZAT
Kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Hozzájárulok ahhoz, hogy a nemzetbiztonsági szolgálatok a nemzetbiztonsági
szolgálatokról szóló 1995. évi CXXV. törvényben meghatározott
biztonsági ellenőrzés keretében személyemet érintően adatokat
gyűjtsenek. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a szükséges
adatok más módon nem szerezhetők be, a nemzetbiztonsági szolgálatok
személyemet érintően titkos információgyűjtést is folytathatnak.
Tudomásul veszem, hogy a nemzetbiztonsági szolgálatok a ki nem töltött
kérdések tekintetében is elvégzik a szükséges biztonsági ellenőrzéseket.
A kérdőívet annak tudatában töltöttem ki, hogy a kérdésekre adott
válaszokkal magamat vagy hozzátartozómat nem vagyok köteles bűncselekmény
elkövetésével vádolni.
Budapest, 19......
............
aláírás, cím
Házastárs, élettárs, közös háztartásban élő felnőtt korú hozzátartozó nyilatkozata
Tájékoztattak arról, hogy házastársam, élettársam, hozzátartozóm
biztonsági ellenőrzése személyemet is érintheti, ennek keretén belül,
ha a szükséges adatok más módon nem szerezhetők be, a nemzetbiztonsági
szolgálatok titkos információgyűjtést is folytathatnak.
Budapest, 19......
............
aláírás, cím
----------------
PS. A moderáktól elnézést a redundanciáért!
