Valamiért nem tudok neked privát üzenetet küldeni, úgyhogy itt válaszolok a kérdésedre.
Az én orvosom Dr. Molnár Lajos, főorvos, Miskolcon dolgozik a Szent Ferenc kórházban. Ha úgy gondoljátok, hogy eljöttök hozzá, akkor elég felhívni a kórházat és kapcsolják. Alapból ő tüdőrák specialista, de iszonyat nagy tüdő-tudor. Szeret szteroidot alkalmazni, de ha a beteg felveti, hogy nem annyira akarja ezt, akkor kompromisszumkész. Arra készülni kell, hogy viszonylag szoros kontrollt tart. 3 havonta meg kell nála jelenni légzésfunkcióra, RTG-re, CT-re, mikor mire.
kedves izisz1Senki más nem tud rajtunk segíteni, csak saját magunk. Csak akkor fogjuk jól érezni magunkat a bőrünkben, ha mi magunk úgy döntünk, bárki bármit csinál, nekünk csak akkor lesz jobb, ha mi úgy döntünk. Az életünket alakító összefüggéseket megismerhetjük az irodalmakból, tréningekből, egyes filmekből, a médiából. Ma már lehetőségek hatalmas tárháza biztosítja számunkra, hogy kérdéseinkre válaszokat is kapjunk. Természetesen találkoztam olyan nézőpontokkal, melyekkel nem tudok azonosulni, és a jelenlegi tudásommal azt is mondhatom, hogy nagyon meg kell válogatni, hogy milyen nézeteket fogadunk el sajátunknak. A szívünkben érezzük, melyek azok az összefüggések, amelyek igazán értékesek számunkra. Én legalábbis így voltam vele. Üdv:
Igérem meg fogom nézni...elkezdtem, de látom több mint egy óra hosszáig tart.
Aztán ki kellett kapcsolnom.
Elmesélek egy történetet. Rólam szól. 2006-ban elvégeztem önszorgalomból a természetgyógyászat alap kurzusát. ETI vizsga, életmód tábor, stb. (akkor még nem voltam beteg), egyszerűen érdekelt a dolog. Nem kevés pénzbe került. De ez csak egy alap. Erre lehet szakosodni. Én a reflexológiát (talpmasszázst) választottam. Újabb kuzus +pénz. Szerettem a tanfolyamot. De ETI vizsgára csak az mehet, aki a kurzus elvégzése után még x hét gyakorlatot tölt természetgyógyászati rendelőbe, ill. x hetet bejegyzett talpmasszőrnél. Természetesen ezt is vállaltam volna az éves szabadságom terhére, de ekkor jött a pofon. Fizessek X ezer FT-ot a gyakorlatokért és leigazolják nekem, kvázi nem kell részt vennem rajtuk. Mi van???
Felnőtt fejjel tanultam. Akartam. Érdekelt. Nem taknyos gyerek voltam már, aki ott lóg az iskolából ahol tud. Szomjaztam a tudást, akartam a gyakorlatot, mert tudtam hogy sokat tanulhatok belőle. Ők viszont csak a pénzt akarták. A tanulót nem. Rontotta volna az összképet a rendelőben. Ekkor fordult fel a gyomrom. Több embernél próbálkoztam. Nagy neveknél a természetgyógyászok közül, akik gyakran nyilatkoznak a tv-ben. Tanulót senki sem vállalt, ellenben pénzért (nem kevésért) aláírták volna a gyakorlatot. Ha már itt is a haszonra gyúrnak, minden hiteltelenné vált számomra. Azóta gyanakodva fogadok mindent.
Lehet, hogy nem ide való volt a történet. Ezzel csak azt akartam érzékeltetni, hogy mindenkinek meg kell adni a lehetőséget, hogy maga válassza meg miben hisz.
Amivel egyetértek: az életmód, a stressz egyértelműen felelős az autoimmun betegség, a rák és még sok betegség kialakulásáért.
Ez kimutatott tény. (pszichoszomatikus betegségek)
Szerintem is a megelőzésre nagyobb hangsúlyt kellene fektetni. Minden krónikus betegségben szenvedő mellé kellene egy pszichológus, aki a lelki vonalon segít a gyógyulásban. Hiszen ha a a lélek nem egészséges, a test sem lesz az...
DE! Magyarországon ez nem megvalósítható. Hiszen már lassan orvos sem lesz. Pszichológusból eddig is kevés volt, az a kevés pedig a pszichiátriai betegekkel foglalkozik. Ha valaki ilyen problémával állna egy pszichiáter elé, hogy segítsen neki lelkileg a betegség elviselében, ill. gyógyulásában, arra nagy valószínűséggel nyugtatót, szorongáscsökkentőt írnának fel. Lelki vezetést nem kapna. Megkaphatja, ha van elég pénze, hogy magán úton (kb. 5000Ft/ alk.) fogadjon magának...
Nem ragozom tovább. A gyógyulásba vetett hit tényleg nagyon fontos! De, hogy ki milyen módon hisz benne...azt mindenkinek magának kell megtalálnia (legyen az vallás, agykontroll, vagy egyéb alternatív gyógymód).
Igen. Az általad feltett bejátszás elején k. 3 percben ecsetelték a lelki egészség fontosságát, a megelőzést. A fentmaradó 5 percben pedig a teát reklámozták. A linkből pedig megtudhatjuk mennyiért.
Üzleti fogás szaga van a dolognak! Nekem ez nem jön be!
Ennek ellenére köszi a linket! Hátha valaki magáévá teszi. Hiszen nem vagyunk egyformák! Lehet, hogy valakinek pont ez fog megtetszeni és kipróbálja.
kedves Klarissza8 Nagyon jól esik az ,h tudok egy kicsit is beteg társaimnak segíteni . Szeretném figyelmedbe ajánlani ! MINDENKINEK!!! Nem megijedni végighallgatni nem csak rákos megbetegedésről van szó!
Kedves. izisz1 Szeretnék neked javasolni egy szteroid mentes meg oldást.! COD tea link.! Végighallgatni! :) ÉS meggyógyulni!!! LINK.http://www.codteainfo.hu/konyvek.htm jah itt jól szét nézni" Üdv.
Sziasztok! Lenne pár kérdésem.Én is szarkoidózisos beteg vagyok, ill.decemberben hagytam abba a medrolt, azóta a fehérvérsejtem magas, a süllyedésem sok, a doki azt mondja, lehet jön vissza a betegség, most várok ct-re, de lehet ez medrol utóhatás?Kinek mi a véleménye erről?Köszi
Szia! Valóban a te eseted sokkal komplikáltabb, mint az enyém. Igen. Hasznos volt, amit feltettél. Valószínű, hogy én csak azt szűrtem le belőle, amit leakartam. Amit látni engedtem. Ameddig el akartam olvasni. Nem akartam tudni az egyéb szövődményeket, mert nem akarom beengedni őket a tudatomba. Tudom ez struccpolitika, de hiszek a "bevonzásba". na, ezt el akarom kerülni. Elég hipochonder lettem már így is.
Ne vessetek meg érte!
Persze aki már ilyen stádiumban van, annak feltétlenül hasznos ez az anyag.
Magamról annyit, hogy szerintem nem az I. stádiumban vagyok. Mert az csak a tüdőre lokalizálódik. Nekem is a hasi nyirokcsomóból vettek szövettant, az igazolta a BS-t. Nekem is volt HRCT-m, PET-em de semmivel sem mutatott ki többet, mint a mezei CT.
Szerintem hasznos, ha megosztjuk egymással a fellelhető információkat, hiszen annyira keveset tudnak erről még az orvosok is. Köszönöm, hogy megosztottad velünk!
Kedvesizisz1 Sajnos mai napig ez az igazság erről a megbetegedésről de ez igazán a 3-4-dik stádiumban levőknek szólt. Ha te nem ebben a helyzetben v akkor szerencsés v.! Más! Kedves -éjjelibagoly50 hát, bocsi de én ettől nem lettem okosabb, nagyon hosszú, felét sem értem. a közepe táján már elvesztettem a fonalat. ha jól értettem ez egy esetleirás, de megoldás ugyanúgy nincs benne. valaki esetleg többet kiolvasott belőle???????????? "Ha ezt gondolod " ÁM LEGYEN......... No koment! Ha valakinek van kedve beszélgetni szívesen 06-70-575-2839. v skype :maffia110.
Olvastam a hozzászólásaidat és a segítséged szeretném kérni. Átküldenéd privátban az orvosod elérhetőségét, nevét és hogy hol rendel? kerkyra82 kukac freemail pont hu. A férjemnél diagnosztizálták ezt a sarcoidosit és még mindig keressük a megfelelő orvost...
A segítséged szeretném kérni. A férjemnél is Boeck sarcoidodist diagnosztizáltak és olvastam, hogy nektek egy táplálék kiegészítő segített. Megírnád nekem privatban, hogy mi a neve és ki gyártja? kerkyra82 kukac freemail pont hu. Nagyon szépen köszönöm!
hát, bocsi de én ettől nem lettem okosabb, nagyon hosszú, felét sem értem. a közepe táján már elvesztettem a fonalat. ha jól értettem ez egy esetleirás, de megoldás ugyanúgy nincs benne. valaki esetleg többet kiolvasott belőle????????????
SZIASZTOK. Remélem ezzel tudok valamit segíteni!Interszticiális tüdőbetegségek
• Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium •
Bevezetés
A tüdő diffúz disszeminált gyulladásos megbetegedései heterogén csoportot alkotnak, több mint 200 kórkép sorolható ide. A betegségek kivizsgálása, kezelése és prognózisa különböző, mégis van néhány olyan közös tulajdonság (klinikai-radiológiai kép, az alveolitistől a tüdőfibrosisig vezető patogenetikai út), amelyek alapján a közös csoportba sorolás indokolható. A betegségcsoport elnevezése nem egységes, a kórképek csoportosítása hasonlóképpen ellentmondásos. A fentiekből következik, hogy nincsenek általánosan elfogadott diagnosztikus és terápiás ajánlások sem.
Az elmúlt évtizedekben több olyan alap- és klinikai kutatási eredmény született, melynek egy része átkerült a klinikai gyakorlatba (szérumparaméterek, prognosztikai faktorok stb.). Változott a kivizsgálás menete és változtak a módszerei, melyben fontos szerephez jutottak a modern képalkotó eljárások.
A betegek eredményes kivizsgálása és kezelése csak a különböző szakterületek szoros együttműködése esetén valósulhat meg, a csapatmunkában a tüdőgyógyászoknak kitüntetett helye van. Az esetek többségében ők fedezik fel és diagnosztizálják a betegséget, ők végzik a nem sebészi mintavételi módszereket, a részletes funkcionális vizsgálatok pulmonológusok kezében vannak, és ez a szakma rendelkezik a legnagyobb tapasztalattal a diffúz parenchymás gyulladásos megbetegedések kivizsgálásában, kezelésében, követésében és gondozásában.
Definíció
A tüdő diffúz gyulladásos megbetegedéseihez egymástól igen eltérő kórképek tartoznak, melyek közös tulajdonsága, hogy az interalveoláris septumok (alveoláris hámszövet, kötőszöveti sejtek, kötőszöveti mátrix, kapillárisok) mellett érintik a perivascularis, perilimfatikus, később pedig a peribronchialis szöveteket is. Az esetek egy részében a gyulladásos folyamatok tüdőfibrosishoz vezetnek. Az interszticiális tüdőbetegségek (továbbiakban ISTB) elnevezés nem fedi a kórkép valamennyi formáját, ennek ellenére a nemzetközi irodalomban ez az elnevezés terjedt el.
Epidemiológia
Pontos hazai és nemzetközi adatok nincsenek. Irodalmi adatok szerint férfiaknál 31,5/100000, nőknél pedig 26,1/100000 a prevalencia. E betegek a pulmonológiai praxis 5%-át jelentik. A hazai tüdőgondozó hálózatban nyilvántartott esetek diagnózis szerinti megoszlása látható a táblázaton.
A 2000-ben felfedezett új betegek
KórformákBetegek számaPneumoconiosisszilikózis345asbestosis4egyéb5Szerves porok belégzése1Vegyszerek, gázok belégzése0Sarcoidosis375Fibrosis ismert eredettel54Fibrosis ismeretlen eredettel258Rendszerbetegséghez társult fibrosis14Összesen1056
Az ISTB felosztása etiológia alapján
Ismert etiológiaIsmeretlen etiológiájú kórképekBaktériumok, gombák, vírusok, protozoonok Szervetlen anyagok (coniosisok)
Szilikózis
Asbestosis
Beryllosis
Szerves vegyületek (hiperszenzitív pneumonitis) Gyógyszerek (bleomycin, amiodaron) Toxikus gőzök, gázok (ózon, klór) Sugárkezelés Szisztémás toxikus anyagok (paraquat) Más szervek betegségei
Az interszticiális tüdőbetegségek egy (kisebb) részének jellegzetes szövettani képe van (szilikózis [szilícium kimutatásával], tuberkulózis [a baktérium azonosításával], alveolaris proteinosis, lymphangioleiomyomatosis, amyloidosis, Langerhans-sejtes histiocytosis).
Egy másik csoport szövettani képe alátámasztja a klinikai diagnózist, de önmagában nem jellemző a kórképre (granulomatosus elváltozások, vasculitisek).
A fentiekhez nem sorolható ismeretlen eredetű interszticiális tüdőbetegségek beosztása a következő táblázaton látható. Az egyes szövettani típusok többféle klinikai kórképhez társulhatnak, egymással egy időben keveredhetnek és egymásba átmehetnek. Az ATS/ERS beosztást javasoljuk a napi gyakorlatba átvenni. Jelenleg elfogadott megállapodás szerint az ismeretlen eredetű tüdőfibrosis szövettani megfelelője a usual interstitial pneumonia (UIP).
Ismeretlen eredetű interstitialis pneumoniák beosztása
Az ISTB felfedezése történhet tünetmentes állapotban mellkasröntgenen észlelt elváltozások miatt. A tünetek nem jellemzőek. Hosszú tünetmentes időszak után száraz köhögés, nehézlégzés alakulhat ki, kezdetben csak terheléskor, később nyugalomban is. A légszomj fokozatosan súlyosbodhat. Cianózis, gyengeség, étvágytalanság, subfebrilitas, láz, légzési elégtelenség jelentkezhet. Légmell alakulhat ki, pleuritis jöhet létre. A rendszerbetegségekhez tartozó extrapulmonalis tünetegyüttesek sokféle formában jelentkezhetnek.
Az ISTB diagnosztikája
A részletes kórtörténet felvételekor rögzíteni kell a dohányzási szokásokat, munkahelyi körülményeket, a hobbi-szabadidő tevékenységet, a családban előforduló öröklődő megbetegedéseket. Ki kell térni a jelenleg és a korábban szedett gyógyszerekre, valamint az egyéb (korábbi) megbetegedésekre is.
A fizikális vizsgálat során rögzíteni kell a bőr, a perifériás nyirokcsomók, a máj, a lép állapotát. A tüdő hallgatózási lelete nem jellegzetes, kialakult fibrosis esetén belégzéskor ún. hóropogásszerű hangok (fibroticus pattogás) hallhatók.
Képalkotó eljárások
Hazánkban az ernyőfényképes szűrés előnyeit kihasználva megállapítható a tüdőelváltozás kezdetének hozzávetőleges időpontja, az esetleges spontán regresszió, illetve a progresszió gyorsasága stb. Az esetek jelentős részében a tüdőelváltozásokat hagyományos mellkasröntgen-felvételeken fedezik fel. A leggyakoribb eltérések közé sorolható alveoláris infiltrátumok, tejüvegszerű homályok, miliaris szórás, interszticiális elváltozások, nyirokcsomó-eltérések, pleuralis folyadék, pneumothorax stb. egyike sem tekinthető kórképspecifikusnak. Negatív mellkasröntgen-felvétel ellenére felvetődő ISTB-gyanú esetén a HRCT-vizsgálat elvégzése indokolt.
HRCT (high-resolution CT)
A HRCT indikációja és feladata interszticiális tüdőbetegségekben:
negatív röntgenfelvétel és kóros légzésfunkciós teszt esetén a betegség felkutatása;
a parenchymaeltérések morfológiai elemzése és osztályozása, differenciáldiagnózis;
a betegség aktivitásának megítélése, terápia követése;
tejüvegszerű fedettség (hörgők és erek jól követhetők);
beszűrődés (konszolidáció) (erek nem követhetők, a légutak folyadékkal, proteinnel, sejtekkel stb. kitöltöttek, levegőbronchogram);
csökkent denzitású (cisztás) elváltozás.
HRCT-vel jellegzetes képet mutató interszticiális tüdőbetegségek:
szilikózis;
sarcoidosis;
szubakut hiperszenzitív pneumonitis;
BOOP;
idiopátiás tüdőfibrosis;
lymphangioleiomyomatosis;
Langerhans-sejtes histiocytosis.
Egyéb képalkotó módszerek
Korábban a galliumszcintigráfiának diagnosztikus és prognosztikai szerepet tulajdonítottak. Napjainkra igazolódott, hogy a módszer drága, időigényes, az egzakt kvantitatív kiértékelés sokszor pontatlan, a sorozatos vizsgálatok sugárterhelése pedig magas. Szerepe talán a biopszia számára el nem érhető extrapulmonalis sarcoidosis kimutatásában lehet.
Egyéb szcintigráfiás módszerek (99Tc-DTPA, indium-111), valamint a PET, MRI napjainkban klinikai kutatások témái.
Laboratóriumi vizsgálatok
A betegség felfedezésekor általában elvégzett laboratóriumi „rutinvizsgálatok” magukba foglalják a kvantitatív és kvalitatív vérképet, vérsejtsüllyedést, máj- és vesefunkciót. Hiperszenzitív pneumonitis esetén a feltételezett diagnózist megerősítheti a keringő ellenanyagok kimutatása, autoimmun kórképek esetén pedig anti-DNS ellenanyagok, RF, ANCA, vese/tüdő bazálmembrán-ellenes ellenanyag stb. vizsgálata indokolt. A szérum angiotenzin-konvertáló enzim (SACE) rutinvizsgálata sarcoidosis esetén nem ajánlott, mivel specificitása és szenzitivitása alacsony. Ugyancsak alkalmatlan a SACE (a szérumneopterinhez hasonlóan) a betegség lefolyásának követésére vagy a terápia monitorozására.
Légzésfunkciós vizsgálatok
Az ISTB-hez sorolt heterogén megbetegedések esetén különböző mértékű restriktív légzészavar mérhető. A tüdőtérfogatok csökkennek (a FEV1/FVC arány megtartott lehet), a CO-diffúziós kapacitás, a tüdők rugalmassága csökken (kezdetben csak terheléskor, később nyugalomban is), és károsodik a gázcsere. Az előrehaladt esetek egy részében (sarcoidosis, Langerhans-sejtes histiocytosis, ismeretlen eredetű tüdőfibrosis) légúti obstrukció is regisztrálható. A légzésfunkciós vizsgálatok diagnosztikus értéke korlátozott.
A tüdőtérfogatok és a diffúziós kapacitás mérése jó közelítéssel felvilágosítást ad a megbetegedés kiterjedésére. Nem igazolt egyértelműen, hogy terheléses vizsgálatokkal további (klinikailag releváns) információk nyerhetők. A fenti vizsgálatok egyike sem tud különbséget tenni az aktív gyulladásos folyamatok, illetve a fibrosis között.
A megbetegedés lefolyásának, illetve a terápia eredményének monitorozására a vitálkapacitás, diffúziós kapacitás, valamint a vérgázértékek megfelelő és egyszerű módszerek. Nem igazolt, hogy a terheléses vizsgálatok pontosabb adatokat szolgáltatnak. A légzésfunkciós vizsgálatok prediktív értéke alacsony.
Biopsziás módszerek
Annak ellenére, hogy a korábbi ajánlások javasolták az ISTB diagnózisának szövettani megerősítését, mind az USA-ban, mind pedig Angliában a betegek 8-33%-nál történt anyagvételi kísérlet. Napjainkban a biopsziás módszer kiválasztását a klinikai diagnózis valószínűsége, a szakmai/technikai adottságok, a betegek általános állapota befolyásolja. A biopszia helyének kiválasztásában a képalkotó módszereknek jelentős szerepük van.
Bronchoalveolaris lavage (BAL)
A BAL több mint 20 éve alkalmazott klinikai vizsgálómódszer. Diagnosztikus szerepe lehet malignus tüdőfolyamatok (pl. lymphangitis carcinomatosa), anorganikus porexpozíció esetén, egyes gyógyszer indukálta megbetegedéseknél és néhány ritka kórképnél (alveolaris proteinosis, Langerhans-sejtes histiocytosis esetén). Ugyancsak diagnosztikus értékű a vizsgálat obligát patogén kórokozók kimutatásánál (pl. Mycobacterium tuberculosis) vagy immunszupprimált betegek infekciója esetén (pl. HIV-fertőzött betegek Pneumocystis carinii fertőzés esetén akár 90%-os diagnosztikus eredményesség is elérhető). Egyéb kórképeknél a BAL-ban levő sejtek kisebb-nagyobb mértékben jellemezők lehetnek az adott kórképre (illetve azok egyes gyulladásos szakaszaira).
Jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a BAL-sejtek megoszlása értékelhető diagnosztikus és/vagy prognosztikus jelentőséggel bírna. Ezért a BAL rutinelvégzésének jelentősége ISTB esetén nem tisztázott. Ha a BAL indikált, akkor a bronchoszkópos tüdőbiopsziát megelőzve, de ugyanazon vizsgálat időpontjában kell elvégezni.
BAL útján nyert sejtek és az egyes kórképek összefüggése
Neutrofil granulocytaLymphocytaEozinofil granulocytaIsmeretlen eredetű fibrosis+++++Sarcoidosis+++ CD4/CD8 ↑Asbestosis++Reumatoid arthritis++Hiperszenzitív pneumonitis+++ CD4/CD8 ↑+Gyógyszer okozta ISTB+++
Bronchoszkópos tüdőbiopszia
A diagnosztikus döntések közül a tüdőbiopszia és a szövettani mintavétel jelenti az utolsó lépések egyikét. Indikálásakor mérlegelni kell a várható diagnosztikus eredményességet, az általános kockázatokat (a beteg általános állapota, kísérő betegségek stb.), valamint magának a beavatkozásnak a várható szövődményeit.
A nem sebészi mintavételek közül a bronchoszkópos tüdőbiopsziát (korábbi, ma is elterjedten használt elnevezése: transbronchialis tüdőbiopszia) alkalmazzuk leggyakrabban. Morbiditása <3%, mortalitása <1%. Általában 3-5 feldolgozásra alkalmas tüdőminta vétele javasolt.
Perkután tűbiopszia: az ún. „vastag tű” (szövettani vizsgálatra alkalmas anyagvételt tesz lehetővé) alkalmazása interszticiális tüdőbetegségek esetén napjainkban teljesen kiszorult a klinikai gyakorlatból.
A sebészi (nyitott) tüdőbiopszia mind a mai napig a legeredményesebb, legmegbízhatóbb biopsziás módszer, ismeretlen eredetű interszticiális megbetegedés esetén a diagnózis „gold standard”-ja. Szem ellenőrzése mellett, tetszőleges nagyságú anyag kivételét teszi lehetővé. Hátránya a thoracotomiás beavatkozás és a hosszabb kórházi tartózkodás. A VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery vagy „sebészi” torakoszkópia) egyszerűbb, a beteget kevéssé megterhelő, hatékony diagnosztikus eszköz. Eredménytelen bronchoszkópos anyagvétel után választandó módszer.
Egyéb szervek biopsziája (nyirokcsomó, bőr, máj, csont stb.) szisztémás és/vagy rosszindulatú megbetegedések esetén adhat definitív diagnózist.
Kezelés
Az idiopátiás tüdőfibrosis gyógyítása
Újabb adatok szerint a betegségben szenvedők ötéves túlélése átlagosan 30-40%-os, spontán remisszió pedig nem fordul elő. A kezelés célja a gyulladásos és immuneffektorsejtek okozta parenchymakárosodás megszüntetése, illetve a következményes fibrosis kialakulásának meggátlása. Jelenleg erre bizonyosan képes gyógyszert nem ismerünk.
A klinikai tanulmányok sokfélék, de prospektív, randomizált, placebóval ellenőrzött, kettősvak kísérletben még a szteroidok hatásosságát sem vizsgálták. Objektív javulás - szteroid-monoterápia kapcsán - a betegek 10-30%-ánál észlelhető, a 40%-os szubjektív eredményességet több tényező is magyarázhatja. A remisszió részleges és átmeneti, a kedvező hatás már 1-3 hónapon belül tapasztalható. Szteroidra jól reagáló betegeket - a gyakori relapsus miatt - éveken át - akár meghatározatlan ideig is - tovább kezeljük. A nagy dózisú (60-120 mg naponta) prednizolonkezelésnek nincs előnye a hagyományos adagolású (20-40 mg-os) per os kezeléssel szemben, a mellékhatások viszont dózisfüggők, ezért nagy szórással, a betegek 20-70%-ánál észlelhetők. Az alkalmazandó dózisokat, ill. a kezelés időtartamát illetően nincsenek összehasonlítható adataink.
Az immunszupresszív-citosztatikus szereket (azathioprin, cyclophosphamid) a szteroidra nem reagáló betegeknél súlyos mellékhatások, ill. ezek fokozott kockázata esetén adjuk (pl. cukorbaj, osteoporosis, hipertónia vagy ulcus ismeretében, valamint 70 év felett). Összehasonlító klinikai tanulmányokat itt sem végeztek, a cyclophosphamid alkalmazásának egyébként még toxicitása is határt szab. Az azathioprin (2-3 mg/ttkg/nap) önmagában való hatásosságát nem bizonyítják adatok, prednizolonnal való kombinációban növeli a túlélést, és különösebb problémát mellékhatásai sem jelentenek.
A monoterápiában per os adott cyclophosphamid hatásosságát alátámasztó eredmények nem konzekvensek, az iv. lökéskezelés értéke pedig kétséges. A szteroidra nem reagálók mindössze 15%-a javul (per os 100 mg naponkénti) cyclophosphamid adásakor, az eredmény csak hónapok múltán észlelhető. A mellékhatások (leukopenia, haemorrhagiás cystitis, infekciók) miatt gyakran kényszerülünk a gyógyszer elhagyására.
A metotrexát, chlorambucil, cyclosporin A, ill. a D-penicillamin hatásosságát nem bizonyítják adatok. A kollagénszintézist befolyásoló szerek közül - a szteroidra nem reagáló betegek gyógyításakor - szóba jön a per os colchicin (pl. immunszupresszív szerrel való kombinációban), de hatásosságát az újabb vizsgálatok kétségbe vonják. Pentoxifyllinnel, thalidomiddal folytatnak klinikai kísérleteket.
Nem minden beteg kezelendő, és főként nem automatikusan. Nem bizonyított, hogy bármely kezeléssel a tüdőfibrosisban szenvedő beteg túlélését vagy akár csak életminőségét javítani tudnánk. Figyelembe kell vennünk a betegség esetleg régebb óta stabil voltát, a mellékhatások (az előbbi esetekben felsorolt) megnövekedett kockázatát, vagy a súlyos társbetegségeket. A kezeléstől többnyire a betegség kezdeti fázisában várhatunk eredményt. Jobb prognózis feltételezhető fiatalabb korban, nőknél, viszonylag friss panaszok, jobb légzésfunkciós értékek esetén, ill. ha a HRCT-felvételeken tejüvegárnyékok láthatók, vagy ha a BAL-folyadékban lymphocytosis észlelhető. Súlyos gyógyszermellékhatások, a betegség szövődményei, a HRCT-n észlelt kiterjedt lépesméz-rajzolat, a lavage-ban látott eozinofília és/vagy neutrofília rossz prognózissal párosul.
A HRCT-filmeken észlelt, dominálóan tejüvegszerű árnyékoknál első vonalbeli kezelésként per os szteroid adható önmagában. Egyébként viszont, ha kezelés mellett döntöttünk, kombinált szteroid + citosztatikus terápiát végzünk. A kúra eredményességét félévenként értékeljük. Objektív javulás esetén ugyanazon dózist folytatjuk, romlás észlelésekor vagy gyógyszer-kombinációt váltunk, vagy teljesen elhagyjuk ezeket a szereket, és mérlegeljük a tüdőtranszplantáció lehetőségét. A kezelés másfél éven túli folytatásáról az objektív javulás és a gyógyszerek tolerálhatóságának együttes figyelembevételével döntünk.
A beteg monitorozása, a kezelés hatásosságának megítélése objektív paramétereket igényel. A vitálkapacitás vagy a diffúziós kapacitás (10-15%-os) és a vérgázértékek változását, a radiológiai (HRCT) kép, ill. a dyspnoés panaszok alakulását vesszük figyelembe. Mivel gyakran ezek közül néhány javul, míg mások romlanak vagy változatlanok maradnak, összetett - mindhárom klinikai változót figyelembe vevő, pontosan meghatározott - pontrendszer kialakítása szükséges. Ha a szteroid és immunszupresszáns kombinációjára nem látunk eredményt, egyéb szerekre sem várható javulás.
Az oxigénkezelés indikációja és kivitelezése megegyezik a más okokból kialakuló légzési elégtelenségben leírtakkal (lásd a COPD metodikai levelet).
A kórforma gyors progressziója miatt viszonylag korán kell gondolnunk a tüdőtranszplantációra. Idősebb (60 év feletti) betegeknél, társbetegségek, kifejezett szteroid-mellékhatások, nem megfelelő pszichoszociális háttér, malignitas, rossz vesefunkció stb. esetén a műtét ellenjavallt. Gyógyszeres lehetőségeink kimerítésekor fokozódó panaszok, progrediáló légzésfunkciós eltérések mellett (a kell érték 60-70%-a alatti VC esetén, 50-60% alatti diffúziós kapacitásértéknél) felvethető a transzplantáció.
A sarcoidosis gyógyítása
A kórkép spontán gyógyulhat, esetleg stabilizálódhat. Kezelésének célja az alveolitis és a granulomaképződés megszüntetése, a tüdőfibrosis kifejlődésének megelőzése.
A panaszmentes I. stádiumú beteget egyáltalán nem szükséges kezelnünk, Löfgren-szindrómában nem szteroid gyulladásgátló, nagy ritkán 2-4 hetes szteroidadagolás javasolt. Az II-III. stádium esetén a kezelést a panaszok intenzitása és a légzésfunkciós paraméterek romlása határozza meg. A panaszmentes és jó légzésfunkciójú beteget nem kell azonnal kezelni: 6 hónapos megfigyelés javasolt, amely alatt várhatóan az esetek jelentős részében spontán regresszió jön létre.
Szteroidot adunk progresszív; romló légzésfunkcióval vagy -panaszokkal járó parenchymainfiltráció, illetve extrapulmonalis, életfontosságú szervek érintettsége esetén (központi idegrendszer, szem, szív, vese, endokrin szervek). A kezelés hat szakaszra bontható: l. kezdő dózis (általában napi 0,6-0,8 mg/ttkg prednizolon); 2. ennek csökkentése 2-6 hét múlva, 3. fenntartó kezelés (napi 10-15 mg prednizolon); 4. szteroidelvonás; 5. szteroidmentes periódus és 6. a relapsus gyógyítása. A recidívák gyakorisága miatt a kúra 6-12 hónapos. Az optimális kezdő és fenntartó dózis, az adagolás időtartama prospektív, randomizált vizsgálatban máig nem tisztázott. Az intermittáló szteroidkezelés előnyei nem bizonyítottak. Nem igazolt az inhalációs szteroidkezelés hatékonysága sem. A kezelés monitorozására együttesen a panaszok, a légzésfunkció és a mellkasröntgen ajánlható, az ún. aktivitási markerek (bronchoalveolaris lavage, SACE, Gallium-scan stb.) megbízhatatlanok. A recidívák kezelése azonos az első kezeléssel.
A kórkép krónikus lefolyásakor a betegek 10-20%-ánál a panaszok két év múlva is fennállnak. A szteroid elvonásakor e betegek háromnegyedénél relapsust észlelünk, ezért minimális (napi 10-15 mg prednizolon) dózisban fenntartó szteroidkezelés, esetleg ehhez immunszupresszív szer hozzáadása lehet szükséges.
Szteroidrezisztencia, nem tolerálható mellékhatások esetén metotrexát, azathioprin, chloroquin adása jön szóba, ezek hatásosságát ellenőrzött klinikai vizsgálatokban nem igazolták.
A pulmonalis rehabilitáció célja a funkció megtartása, ill. a funkcióvesztés ütemének lassítása.
A pulmonalis rehabilitációs program multidiszciplináris kezeléseket tartalmaz. A kezelés naponkénti egyéni foglalkozásokkal kezdődik, majd egy hét után a beteget bevonják a csoportos tréningbe. A beteg 45 perces fizioterápiás foglalkozások során ismétlődő, ellenállással szemben végzett gyakorlatok sorát végzi, amelyek hangsúlyozottan erősítő és kondicionáló hatásúak. Ezek könnyű sétával, futószőnyegen végzett gyaloglással kezdhetők, majd tornatermi kerékpár-, ill. felső végtagi kerékpár-ergométeres gyakorlatok következnek. Utóbbi eszköz híján a karok erősítése könnyű (300-500 grammos) súlyokkal is történhet. E gyakorlatok ismételt végzése növeli a betegek toleranciáját.
A légzőgyakorlatok a rehabilitációs kezelés részét képezik. Az alapvetően lassú, mély diafragmális légzést hangsúlyozó elemek a nehézlégzés-érzékenység csökkenésének irányába hatnak.
A légzésterápia során a beteg a szükséges mellkasi fizioterápiában is részesül. Megtanulja a nebuliser- és aeroszolkészülékek használatát. Ugyancsak elsajátítja az esetenként szükségessé váló noninvazív gépi légzéstámogatás (CPAP) technikáját is.
A rehabilitációs kezelés kiterjed az oxigénterápiával kapcsolatos kérdésekre, a beteg eszközökkel való ellátására is.
A team hetente értékeli a pácienssel kapcsolatos adatokat, és meghatározza a további tennivalókat.
A 6 perces járástávolság mérése jó információt adhat az elért eredményekről, a beteg aktuális állapotáról.
Irodalom
C. Schaefer-Prokop, M. Prokop és mtsai. High-resolution CT of diffuse interstitial lung disease: key findings in common disorders. Eur. Radiol. 11:373-392., 2001.
Computed tomography and magnetic resonance of the thorax. Naidich, Webb, Müller, Krinsky, Zerhouni, Siegelman. Lippincott-Raven Philadelphia, New York, Third Edition Chapter 6: Diffuse Lung Disease pp: 381-464., 1999.
Verbeken E. K. Classifying interstitial lung diseases in a fractal lung: a morphologist’s view „anno Domini 2000”. Eur. Respir. J.; 18: Suppl. 32: 107-113., 2001.
Hunninghake, G. W. és mtsai. Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164: 193-196., 2001.
Katzenstein, A-L. Idiopathic pulmonary fibrosis: to biopsy or not to biopsy. Editorials. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164:185-189., 2001.
Diagnosis and treatment. International consensus statement: idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161: 646-664., 2000.
The diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults. British Thoracic Society Recommendation. Thorax 54: (Supplement 1.) 1-30., 1999.
Katzenstein, A. A., Myers, J. L: Idiopathic pulmonary fibrosis. Clinical relevance of pathologic classification. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157:1301-1315., 1998.
King, T. E., Costabel, U., Cordier, J-F: Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161:646-664., 2000.
A pulmonológiai intézmények 2000. évi epidemiológiai és működési adatai. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, 2001.
Az irányelvről további információk kérhetők:
Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet 1529 Budapest, Pihenő út 1. Összeállította: dr. Strausz János (Pest Megyei Tüdőgyógyintézet, Törökbálint) dr. Zsiray Miklós (Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet) dr. Appel Judit (Semmelweis Egyetem, Budapest, Pulmonológiai Klinika) Közreműködők: dr. Monostori Zsuzsa (képalkotás, Országos Onkológiai Intézet) dr. Lengyel László (rehabilitáció, Pest Megyei Tüdőgyógyintézet, Törökbálint)
SZIASZTOK. Remélem ezzel tudok valamit segíteni!Interszticiális tüdőbetegségek
• Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium •
Bevezetés
A tüdő diffúz disszeminált gyulladásos megbetegedései heterogén csoportot alkotnak, több mint 200 kórkép sorolható ide. A betegségek kivizsgálása, kezelése és prognózisa különböző, mégis van néhány olyan közös tulajdonság (klinikai-radiológiai kép, az alveolitistől a tüdőfibrosisig vezető patogenetikai út), amelyek alapján a közös csoportba sorolás indokolható. A betegségcsoport elnevezése nem egységes, a kórképek csoportosítása hasonlóképpen ellentmondásos. A fentiekből következik, hogy nincsenek általánosan elfogadott diagnosztikus és terápiás ajánlások sem.
Az elmúlt évtizedekben több olyan alap- és klinikai kutatási eredmény született, melynek egy része átkerült a klinikai gyakorlatba (szérumparaméterek, prognosztikai faktorok stb.). Változott a kivizsgálás menete és változtak a módszerei, melyben fontos szerephez jutottak a modern képalkotó eljárások.
A betegek eredményes kivizsgálása és kezelése csak a különböző szakterületek szoros együttműködése esetén valósulhat meg, a csapatmunkában a tüdőgyógyászoknak kitüntetett helye van. Az esetek többségében ők fedezik fel és diagnosztizálják a betegséget, ők végzik a nem sebészi mintavételi módszereket, a részletes funkcionális vizsgálatok pulmonológusok kezében vannak, és ez a szakma rendelkezik a legnagyobb tapasztalattal a diffúz parenchymás gyulladásos megbetegedések kivizsgálásában, kezelésében, követésében és gondozásában.
Definíció
A tüdő diffúz gyulladásos megbetegedéseihez egymástól igen eltérő kórképek tartoznak, melyek közös tulajdonsága, hogy az interalveoláris septumok (alveoláris hámszövet, kötőszöveti sejtek, kötőszöveti mátrix, kapillárisok) mellett érintik a perivascularis, perilimfatikus, később pedig a peribronchialis szöveteket is. Az esetek egy részében a gyulladásos folyamatok tüdőfibrosishoz vezetnek. Az interszticiális tüdőbetegségek (továbbiakban ISTB) elnevezés nem fedi a kórkép valamennyi formáját, ennek ellenére a nemzetközi irodalomban ez az elnevezés terjedt el.
Epidemiológia
Pontos hazai és nemzetközi adatok nincsenek. Irodalmi adatok szerint férfiaknál 31,5/100000, nőknél pedig 26,1/100000 a prevalencia. E betegek a pulmonológiai praxis 5%-át jelentik. A hazai tüdőgondozó hálózatban nyilvántartott esetek diagnózis szerinti megoszlása látható a táblázaton.
A 2000-ben felfedezett új betegek
KórformákBetegek számaPneumoconiosisszilikózis345asbestosis4egyéb5Szerves porok belégzése1Vegyszerek, gázok belégzése0Sarcoidosis375Fibrosis ismert eredettel54Fibrosis ismeretlen eredettel258Rendszerbetegséghez társult fibrosis14Összesen1056
Az ISTB felosztása etiológia alapján
Ismert etiológiaIsmeretlen etiológiájú kórképekBaktériumok, gombák, vírusok, protozoonok Szervetlen anyagok (coniosisok)
Szilikózis
Asbestosis
Beryllosis
Szerves vegyületek (hiperszenzitív pneumonitis) Gyógyszerek (bleomycin, amiodaron) Toxikus gőzök, gázok (ózon, klór) Sugárkezelés Szisztémás toxikus anyagok (paraquat) Más szervek betegségei
Az interszticiális tüdőbetegségek egy (kisebb) részének jellegzetes szövettani képe van (szilikózis [szilícium kimutatásával], tuberkulózis [a baktérium azonosításával], alveolaris proteinosis, lymphangioleiomyomatosis, amyloidosis, Langerhans-sejtes histiocytosis).
Egy másik csoport szövettani képe alátámasztja a klinikai diagnózist, de önmagában nem jellemző a kórképre (granulomatosus elváltozások, vasculitisek).
A fentiekhez nem sorolható ismeretlen eredetű interszticiális tüdőbetegségek beosztása a következő táblázaton látható. Az egyes szövettani típusok többféle klinikai kórképhez társulhatnak, egymással egy időben keveredhetnek és egymásba átmehetnek. Az ATS/ERS beosztást javasoljuk a napi gyakorlatba átvenni. Jelenleg elfogadott megállapodás szerint az ismeretlen eredetű tüdőfibrosis szövettani megfelelője a usual interstitial pneumonia (UIP).
Ismeretlen eredetű interstitialis pneumoniák beosztása
Az ISTB felfedezése történhet tünetmentes állapotban mellkasröntgenen észlelt elváltozások miatt. A tünetek nem jellemzőek. Hosszú tünetmentes időszak után száraz köhögés, nehézlégzés alakulhat ki, kezdetben csak terheléskor, később nyugalomban is. A légszomj fokozatosan súlyosbodhat. Cianózis, gyengeség, étvágytalanság, subfebrilitas, láz, légzési elégtelenség jelentkezhet. Légmell alakulhat ki, pleuritis jöhet létre. A rendszerbetegségekhez tartozó extrapulmonalis tünetegyüttesek sokféle formában jelentkezhetnek.
Az ISTB diagnosztikája
A részletes kórtörténet felvételekor rögzíteni kell a dohányzási szokásokat, munkahelyi körülményeket, a hobbi-szabadidő tevékenységet, a családban előforduló öröklődő megbetegedéseket. Ki kell térni a jelenleg és a korábban szedett gyógyszerekre, valamint az egyéb (korábbi) megbetegedésekre is.
A fizikális vizsgálat során rögzíteni kell a bőr, a perifériás nyirokcsomók, a máj, a lép állapotát. A tüdő hallgatózási lelete nem jellegzetes, kialakult fibrosis esetén belégzéskor ún. hóropogásszerű hangok (fibroticus pattogás) hallhatók.
Képalkotó eljárások
Hazánkban az ernyőfényképes szűrés előnyeit kihasználva megállapítható a tüdőelváltozás kezdetének hozzávetőleges időpontja, az esetleges spontán regresszió, illetve a progresszió gyorsasága stb. Az esetek jelentős részében a tüdőelváltozásokat hagyományos mellkasröntgen-felvételeken fedezik fel. A leggyakoribb eltérések közé sorolható alveoláris infiltrátumok, tejüvegszerű homályok, miliaris szórás, interszticiális elváltozások, nyirokcsomó-eltérések, pleuralis folyadék, pneumothorax stb. egyike sem tekinthető kórképspecifikusnak. Negatív mellkasröntgen-felvétel ellenére felvetődő ISTB-gyanú esetén a HRCT-vizsgálat elvégzése indokolt.
HRCT (high-resolution CT)
A HRCT indikációja és feladata interszticiális tüdőbetegségekben:
negatív röntgenfelvétel és kóros légzésfunkciós teszt esetén a betegség felkutatása;
a parenchymaeltérések morfológiai elemzése és osztályozása, differenciáldiagnózis;
a betegség aktivitásának megítélése, terápia követése;
tejüvegszerű fedettség (hörgők és erek jól követhetők);
beszűrődés (konszolidáció) (erek nem követhetők, a légutak folyadékkal, proteinnel, sejtekkel stb. kitöltöttek, levegőbronchogram);
csökkent denzitású (cisztás) elváltozás.
HRCT-vel jellegzetes képet mutató interszticiális tüdőbetegségek:
szilikózis;
sarcoidosis;
szubakut hiperszenzitív pneumonitis;
BOOP;
idiopátiás tüdőfibrosis;
lymphangioleiomyomatosis;
Langerhans-sejtes histiocytosis.
Egyéb képalkotó módszerek
Korábban a galliumszcintigráfiának diagnosztikus és prognosztikai szerepet tulajdonítottak. Napjainkra igazolódott, hogy a módszer drága, időigényes, az egzakt kvantitatív kiértékelés sokszor pontatlan, a sorozatos vizsgálatok sugárterhelése pedig magas. Szerepe talán a biopszia számára el nem érhető extrapulmonalis sarcoidosis kimutatásában lehet.
Egyéb szcintigráfiás módszerek (99Tc-DTPA, indium-111), valamint a PET, MRI napjainkban klinikai kutatások témái.
Laboratóriumi vizsgálatok
A betegség felfedezésekor általában elvégzett laboratóriumi „rutinvizsgálatok” magukba foglalják a kvantitatív és kvalitatív vérképet, vérsejtsüllyedést, máj- és vesefunkciót. Hiperszenzitív pneumonitis esetén a feltételezett diagnózist megerősítheti a keringő ellenanyagok kimutatása, autoimmun kórképek esetén pedig anti-DNS ellenanyagok, RF, ANCA, vese/tüdő bazálmembrán-ellenes ellenanyag stb. vizsgálata indokolt. A szérum angiotenzin-konvertáló enzim (SACE) rutinvizsgálata sarcoidosis esetén nem ajánlott, mivel specificitása és szenzitivitása alacsony. Ugyancsak alkalmatlan a SACE (a szérumneopterinhez hasonlóan) a betegség lefolyásának követésére vagy a terápia monitorozására.
Légzésfunkciós vizsgálatok
Az ISTB-hez sorolt heterogén megbetegedések esetén különböző mértékű restriktív légzészavar mérhető. A tüdőtérfogatok csökkennek (a FEV1/FVC arány megtartott lehet), a CO-diffúziós kapacitás, a tüdők rugalmassága csökken (kezdetben csak terheléskor, később nyugalomban is), és károsodik a gázcsere. Az előrehaladt esetek egy részében (sarcoidosis, Langerhans-sejtes histiocytosis, ismeretlen eredetű tüdőfibrosis) légúti obstrukció is regisztrálható. A légzésfunkciós vizsgálatok diagnosztikus értéke korlátozott.
A tüdőtérfogatok és a diffúziós kapacitás mérése jó közelítéssel felvilágosítást ad a megbetegedés kiterjedésére. Nem igazolt egyértelműen, hogy terheléses vizsgálatokkal további (klinikailag releváns) információk nyerhetők. A fenti vizsgálatok egyike sem tud különbséget tenni az aktív gyulladásos folyamatok, illetve a fibrosis között.
A megbetegedés lefolyásának, illetve a terápia eredményének monitorozására a vitálkapacitás, diffúziós kapacitás, valamint a vérgázértékek megfelelő és egyszerű módszerek. Nem igazolt, hogy a terheléses vizsgálatok pontosabb adatokat szolgáltatnak. A légzésfunkciós vizsgálatok prediktív értéke alacsony.
Biopsziás módszerek
Annak ellenére, hogy a korábbi ajánlások javasolták az ISTB diagnózisának szövettani megerősítését, mind az USA-ban, mind pedig Angliában a betegek 8-33%-nál történt anyagvételi kísérlet. Napjainkban a biopsziás módszer kiválasztását a klinikai diagnózis valószínűsége, a szakmai/technikai adottságok, a betegek általános állapota befolyásolja. A biopszia helyének kiválasztásában a képalkotó módszereknek jelentős szerepük van.
Bronchoalveolaris lavage (BAL)
A BAL több mint 20 éve alkalmazott klinikai vizsgálómódszer. Diagnosztikus szerepe lehet malignus tüdőfolyamatok (pl. lymphangitis carcinomatosa), anorganikus porexpozíció esetén, egyes gyógyszer indukálta megbetegedéseknél és néhány ritka kórképnél (alveolaris proteinosis, Langerhans-sejtes histiocytosis esetén). Ugyancsak diagnosztikus értékű a vizsgálat obligát patogén kórokozók kimutatásánál (pl. Mycobacterium tuberculosis) vagy immunszupprimált betegek infekciója esetén (pl. HIV-fertőzött betegek Pneumocystis carinii fertőzés esetén akár 90%-os diagnosztikus eredményesség is elérhető). Egyéb kórképeknél a BAL-ban levő sejtek kisebb-nagyobb mértékben jellemezők lehetnek az adott kórképre (illetve azok egyes gyulladásos szakaszaira).
Jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a BAL-sejtek megoszlása értékelhető diagnosztikus és/vagy prognosztikus jelentőséggel bírna. Ezért a BAL rutinelvégzésének jelentősége ISTB esetén nem tisztázott. Ha a BAL indikált, akkor a bronchoszkópos tüdőbiopsziát megelőzve, de ugyanazon vizsgálat időpontjában kell elvégezni.
BAL útján nyert sejtek és az egyes kórképek összefüggése
Neutrofil granulocytaLymphocytaEozinofil granulocytaIsmeretlen eredetű fibrosis+++++Sarcoidosis+++ CD4/CD8 ↑Asbestosis++Reumatoid arthritis++Hiperszenzitív pneumonitis+++ CD4/CD8 ↑+Gyógyszer okozta ISTB+++
Bronchoszkópos tüdőbiopszia
A diagnosztikus döntések közül a tüdőbiopszia és a szövettani mintavétel jelenti az utolsó lépések egyikét. Indikálásakor mérlegelni kell a várható diagnosztikus eredményességet, az általános kockázatokat (a beteg általános állapota, kísérő betegségek stb.), valamint magának a beavatkozásnak a várható szövődményeit.
A nem sebészi mintavételek közül a bronchoszkópos tüdőbiopsziát (korábbi, ma is elterjedten használt elnevezése: transbronchialis tüdőbiopszia) alkalmazzuk leggyakrabban. Morbiditása <3%, mortalitása <1%. Általában 3-5 feldolgozásra alkalmas tüdőminta vétele javasolt.
Perkután tűbiopszia: az ún. „vastag tű” (szövettani vizsgálatra alkalmas anyagvételt tesz lehetővé) alkalmazása interszticiális tüdőbetegségek esetén napjainkban teljesen kiszorult a klinikai gyakorlatból.
A sebészi (nyitott) tüdőbiopszia mind a mai napig a legeredményesebb, legmegbízhatóbb biopsziás módszer, ismeretlen eredetű interszticiális megbetegedés esetén a diagnózis „gold standard”-ja. Szem ellenőrzése mellett, tetszőleges nagyságú anyag kivételét teszi lehetővé. Hátránya a thoracotomiás beavatkozás és a hosszabb kórházi tartózkodás. A VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery vagy „sebészi” torakoszkópia) egyszerűbb, a beteget kevéssé megterhelő, hatékony diagnosztikus eszköz. Eredménytelen bronchoszkópos anyagvétel után választandó módszer.
Egyéb szervek biopsziája (nyirokcsomó, bőr, máj, csont stb.) szisztémás és/vagy rosszindulatú megbetegedések esetén adhat definitív diagnózist.
Kezelés
Az idiopátiás tüdőfibrosis gyógyítása
Újabb adatok szerint a betegségben szenvedők ötéves túlélése átlagosan 30-40%-os, spontán remisszió pedig nem fordul elő. A kezelés célja a gyulladásos és immuneffektorsejtek okozta parenchymakárosodás megszüntetése, illetve a következményes fibrosis kialakulásának meggátlása. Jelenleg erre bizonyosan képes gyógyszert nem ismerünk.
A klinikai tanulmányok sokfélék, de prospektív, randomizált, placebóval ellenőrzött, kettősvak kísérletben még a szteroidok hatásosságát sem vizsgálták. Objektív javulás - szteroid-monoterápia kapcsán - a betegek 10-30%-ánál észlelhető, a 40%-os szubjektív eredményességet több tényező is magyarázhatja. A remisszió részleges és átmeneti, a kedvező hatás már 1-3 hónapon belül tapasztalható. Szteroidra jól reagáló betegeket - a gyakori relapsus miatt - éveken át - akár meghatározatlan ideig is - tovább kezeljük. A nagy dózisú (60-120 mg naponta) prednizolonkezelésnek nincs előnye a hagyományos adagolású (20-40 mg-os) per os kezeléssel szemben, a mellékhatások viszont dózisfüggők, ezért nagy szórással, a betegek 20-70%-ánál észlelhetők. Az alkalmazandó dózisokat, ill. a kezelés időtartamát illetően nincsenek összehasonlítható adataink.
Az immunszupresszív-citosztatikus szereket (azathioprin, cyclophosphamid) a szteroidra nem reagáló betegeknél súlyos mellékhatások, ill. ezek fokozott kockázata esetén adjuk (pl. cukorbaj, osteoporosis, hipertónia vagy ulcus ismeretében, valamint 70 év felett). Összehasonlító klinikai tanulmányokat itt sem végeztek, a cyclophosphamid alkalmazásának egyébként még toxicitása is határt szab. Az azathioprin (2-3 mg/ttkg/nap) önmagában való hatásosságát nem bizonyítják adatok, prednizolonnal való kombinációban növeli a túlélést, és különösebb problémát mellékhatásai sem jelentenek.
A monoterápiában per os adott cyclophosphamid hatásosságát alátámasztó eredmények nem konzekvensek, az iv. lökéskezelés értéke pedig kétséges. A szteroidra nem reagálók mindössze 15%-a javul (per os 100 mg naponkénti) cyclophosphamid adásakor, az eredmény csak hónapok múltán észlelhető. A mellékhatások (leukopenia, haemorrhagiás cystitis, infekciók) miatt gyakran kényszerülünk a gyógyszer elhagyására.
A metotrexát, chlorambucil, cyclosporin A, ill. a D-penicillamin hatásosságát nem bizonyítják adatok. A kollagénszintézist befolyásoló szerek közül - a szteroidra nem reagáló betegek gyógyításakor - szóba jön a per os colchicin (pl. immunszupresszív szerrel való kombinációban), de hatásosságát az újabb vizsgálatok kétségbe vonják. Pentoxifyllinnel, thalidomiddal folytatnak klinikai kísérleteket.
Nem minden beteg kezelendő, és főként nem automatikusan. Nem bizonyított, hogy bármely kezeléssel a tüdőfibrosisban szenvedő beteg túlélését vagy akár csak életminőségét javítani tudnánk. Figyelembe kell vennünk a betegség esetleg régebb óta stabil voltát, a mellékhatások (az előbbi esetekben felsorolt) megnövekedett kockázatát, vagy a súlyos társbetegségeket. A kezeléstől többnyire a betegség kezdeti fázisában várhatunk eredményt. Jobb prognózis feltételezhető fiatalabb korban, nőknél, viszonylag friss panaszok, jobb légzésfunkciós értékek esetén, ill. ha a HRCT-felvételeken tejüvegárnyékok láthatók, vagy ha a BAL-folyadékban lymphocytosis észlelhető. Súlyos gyógyszermellékhatások, a betegség szövődményei, a HRCT-n észlelt kiterjedt lépesméz-rajzolat, a lavage-ban látott eozinofília és/vagy neutrofília rossz prognózissal párosul.
A HRCT-filmeken észlelt, dominálóan tejüvegszerű árnyékoknál első vonalbeli kezelésként per os szteroid adható önmagában. Egyébként viszont, ha kezelés mellett döntöttünk, kombinált szteroid + citosztatikus terápiát végzünk. A kúra eredményességét félévenként értékeljük. Objektív javulás esetén ugyanazon dózist folytatjuk, romlás észlelésekor vagy gyógyszer-kombinációt váltunk, vagy teljesen elhagyjuk ezeket a szereket, és mérlegeljük a tüdőtranszplantáció lehetőségét. A kezelés másfél éven túli folytatásáról az objektív javulás és a gyógyszerek tolerálhatóságának együttes figyelembevételével döntünk.
A beteg monitorozása, a kezelés hatásosságának megítélése objektív paramétereket igényel. A vitálkapacitás vagy a diffúziós kapacitás (10-15%-os) és a vérgázértékek változását, a radiológiai (HRCT) kép, ill. a dyspnoés panaszok alakulását vesszük figyelembe. Mivel gyakran ezek közül néhány javul, míg mások romlanak vagy változatlanok maradnak, összetett - mindhárom klinikai változót figyelembe vevő, pontosan meghatározott - pontrendszer kialakítása szükséges. Ha a szteroid és immunszupresszáns kombinációjára nem látunk eredményt, egyéb szerekre sem várható javulás.
Az oxigénkezelés indikációja és kivitelezése megegyezik a más okokból kialakuló légzési elégtelenségben leírtakkal (lásd a COPD metodikai levelet).
A kórforma gyors progressziója miatt viszonylag korán kell gondolnunk a tüdőtranszplantációra. Idősebb (60 év feletti) betegeknél, társbetegségek, kifejezett szteroid-mellékhatások, nem megfelelő pszichoszociális háttér, malignitas, rossz vesefunkció stb. esetén a műtét ellenjavallt. Gyógyszeres lehetőségeink kimerítésekor fokozódó panaszok, progrediáló légzésfunkciós eltérések mellett (a kell érték 60-70%-a alatti VC esetén, 50-60% alatti diffúziós kapacitásértéknél) felvethető a transzplantáció.
A sarcoidosis gyógyítása
A kórkép spontán gyógyulhat, esetleg stabilizálódhat. Kezelésének célja az alveolitis és a granulomaképződés megszüntetése, a tüdőfibrosis kifejlődésének megelőzése.
A panaszmentes I. stádiumú beteget egyáltalán nem szükséges kezelnünk, Löfgren-szindrómában nem szteroid gyulladásgátló, nagy ritkán 2-4 hetes szteroidadagolás javasolt. Az II-III. stádium esetén a kezelést a panaszok intenzitása és a légzésfunkciós paraméterek romlása határozza meg. A panaszmentes és jó légzésfunkciójú beteget nem kell azonnal kezelni: 6 hónapos megfigyelés javasolt, amely alatt várhatóan az esetek jelentős részében spontán regresszió jön létre.
Szteroidot adunk progresszív; romló légzésfunkcióval vagy -panaszokkal járó parenchymainfiltráció, illetve extrapulmonalis, életfontosságú szervek érintettsége esetén (központi idegrendszer, szem, szív, vese, endokrin szervek). A kezelés hat szakaszra bontható: l. kezdő dózis (általában napi 0,6-0,8 mg/ttkg prednizolon); 2. ennek csökkentése 2-6 hét múlva, 3. fenntartó kezelés (napi 10-15 mg prednizolon); 4. szteroidelvonás; 5. szteroidmentes periódus és 6. a relapsus gyógyítása. A recidívák gyakorisága miatt a kúra 6-12 hónapos. Az optimális kezdő és fenntartó dózis, az adagolás időtartama prospektív, randomizált vizsgálatban máig nem tisztázott. Az intermittáló szteroidkezelés előnyei nem bizonyítottak. Nem igazolt az inhalációs szteroidkezelés hatékonysága sem. A kezelés monitorozására együttesen a panaszok, a légzésfunkció és a mellkasröntgen ajánlható, az ún. aktivitási markerek (bronchoalveolaris lavage, SACE, Gallium-scan stb.) megbízhatatlanok. A recidívák kezelése azonos az első kezeléssel.
A kórkép krónikus lefolyásakor a betegek 10-20%-ánál a panaszok két év múlva is fennállnak. A szteroid elvonásakor e betegek háromnegyedénél relapsust észlelünk, ezért minimális (napi 10-15 mg prednizolon) dózisban fenntartó szteroidkezelés, esetleg ehhez immunszupresszív szer hozzáadása lehet szükséges.
Szteroidrezisztencia, nem tolerálható mellékhatások esetén metotrexát, azathioprin, chloroquin adása jön szóba, ezek hatásosságát ellenőrzött klinikai vizsgálatokban nem igazolták.
A pulmonalis rehabilitáció célja a funkció megtartása, ill. a funkcióvesztés ütemének lassítása.
A pulmonalis rehabilitációs program multidiszciplináris kezeléseket tartalmaz. A kezelés naponkénti egyéni foglalkozásokkal kezdődik, majd egy hét után a beteget bevonják a csoportos tréningbe. A beteg 45 perces fizioterápiás foglalkozások során ismétlődő, ellenállással szemben végzett gyakorlatok sorát végzi, amelyek hangsúlyozottan erősítő és kondicionáló hatásúak. Ezek könnyű sétával, futószőnyegen végzett gyaloglással kezdhetők, majd tornatermi kerékpár-, ill. felső végtagi kerékpár-ergométeres gyakorlatok következnek. Utóbbi eszköz híján a karok erősítése könnyű (300-500 grammos) súlyokkal is történhet. E gyakorlatok ismételt végzése növeli a betegek toleranciáját.
A légzőgyakorlatok a rehabilitációs kezelés részét képezik. Az alapvetően lassú, mély diafragmális légzést hangsúlyozó elemek a nehézlégzés-érzékenység csökkenésének irányába hatnak.
A légzésterápia során a beteg a szükséges mellkasi fizioterápiában is részesül. Megtanulja a nebuliser- és aeroszolkészülékek használatát. Ugyancsak elsajátítja az esetenként szükségessé váló noninvazív gépi légzéstámogatás (CPAP) technikáját is.
A rehabilitációs kezelés kiterjed az oxigénterápiával kapcsolatos kérdésekre, a beteg eszközökkel való ellátására is.
A team hetente értékeli a pácienssel kapcsolatos adatokat, és meghatározza a további tennivalókat.
A 6 perces járástávolság mérése jó információt adhat az elért eredményekről, a beteg aktuális állapotáról.
Irodalom
C. Schaefer-Prokop, M. Prokop és mtsai. High-resolution CT of diffuse interstitial lung disease: key findings in common disorders. Eur. Radiol. 11:373-392., 2001.
Computed tomography and magnetic resonance of the thorax. Naidich, Webb, Müller, Krinsky, Zerhouni, Siegelman. Lippincott-Raven Philadelphia, New York, Third Edition Chapter 6: Diffuse Lung Disease pp: 381-464., 1999.
Verbeken E. K. Classifying interstitial lung diseases in a fractal lung: a morphologist’s view „anno Domini 2000”. Eur. Respir. J.; 18: Suppl. 32: 107-113., 2001.
Hunninghake, G. W. és mtsai. Utility of a lung biopsy for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164: 193-196., 2001.
Katzenstein, A-L. Idiopathic pulmonary fibrosis: to biopsy or not to biopsy. Editorials. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164:185-189., 2001.
Diagnosis and treatment. International consensus statement: idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161: 646-664., 2000.
The diagnosis, assessment and treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults. British Thoracic Society Recommendation. Thorax 54: (Supplement 1.) 1-30., 1999.
Katzenstein, A. A., Myers, J. L: Idiopathic pulmonary fibrosis. Clinical relevance of pathologic classification. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157:1301-1315., 1998.
King, T. E., Costabel, U., Cordier, J-F: Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161:646-664., 2000.
A pulmonológiai intézmények 2000. évi epidemiológiai és működési adatai. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, 2001.
Az irányelvről további információk kérhetők:
Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet 1529 Budapest, Pihenő út 1. Összeállította: dr. Strausz János (Pest Megyei Tüdőgyógyintézet, Törökbálint) dr. Zsiray Miklós (Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet) dr. Appel Judit (Semmelweis Egyetem, Budapest, Pulmonológiai Klinika) Közreműködők: dr. Monostori Zsuzsa (képalkotás, Országos Onkológiai Intézet) dr. Lengyel László (rehabilitáció, Pest Megyei Tüdőgyógyintézet, Törökbálint)
ÜDV.éjjelibagoly50 ki tudja mi ez, amit napoleon ide írt????? IGEN! ismeretlen oldalakra nem szívesen kattintgatok.... mit lehet itt megnézni? Itt található az én jelelegi állapotom.! Orvosi megfogalmazásban,h érthetőbb legyek képel illusztrálva" Jó éjt.
Igazán örülök, hogy tudtam egy kicsit segíteni. :)
Nekem is nagyon sokat jelentett a sorstársak bátorítása, mert hiszen akik körülöttünk vannak is megértenek minket és próbálnak segíteni, de ők nem tudják (szerencsére), hogy miről is van szó konkrétan. Nem tudják, hogy azon aggódok, hogy mi lesz ha soha nem múlik el, ha időnként visszajön, ha bőrtünetek is lesznek, ha légzésfunkció romlás lesz, ha szterót kell szednem, ha át kell élnem annak az összes mellékhatását, stb., stb., stb. Nem tudja pl. senki, hogy rettegek minden orvosi vizsgálattól azóta, hogy diagnosztizálták a bököt. Félek a fogászati röntgentől, hogy ott nem fognak e találni valamit. Félek a gégészettől, félek a vérvételtől, a hasi ultrahangtól pedig egyenesen rettegek. Nem is voltam még - egy orvosnak sem jutott eszébe még elküldeni -, de be vagyok szarva tőle, hogy egyszer majd eszébe fog jutni valakinek. És mi van ha ott is találnak valamit? Valószínűleg ettől az örökös aggódástól kezd tönkremenni a gyomrom. De persze nem megyek vele orvoshoz, mert félek, hogy akkor majd meg akarnak tükrözni.
Szóval nekem ilyen problémáim vannak. Annak ellenére, hogy jól vagyok és visszahúzódtak a csomók. De totális hipochonder lettem.
Most pl. meg vagyok fázva. Tegnap előtt elkezdett folyni az orrom és tüsszögtem. Tegnap belázasodtam - na jó, hőemelkedésem volt, mert 38 felé soha nem ment - és azon aggódom ma (immár láztalanul), hogy lehet, hogy mégis nyirokrákom van, amit először mondtak, amikor meglátták a csomóimat a tüdőmben. Ma már kicsit köhécselek - ez azt jelenti, hogy kb. 2 óránként krákogok kicsit - és attól is félek, hogy március 1-én a CT-n biztos fog látszani valami. Szóval ... idióta vagyok. :)
Én biztos vagyok benne, hogy másnak is el tud múlni magától a sarco. Az irodalom szerint a betegek 70%-ának 3-7 év alatt tünetmentesen, magától gyógyul. Így viszont nem értem, hogy miért nyomatják azonnal a szterót a dokik. Persze ha vannak tünetek, akkor érthető. De ha nincsenek? Akkor minek? Miért nem lehet várni? Én örülök, hogy utánajártam a dolognak és több orvost megkérdeztem és erőszakos voltam. :)
Nekem azt tanácsolta a dokim, hogy ne cigizzek (a tüdőszűrőre való visszahívás kézhezvételével egyidőben szoktam le a cigiről, azóta kb. havi 2-3 szálat szívok el), kerüljem a káros anyagok belélegzését és a megfázást, oltassam be magam influenza és tüdőgyulladás ellen. A káros anyagok belélegzését szerintem eddig is kerültem. A megfázást megpróbálom kerülni, mostanában elég kevés sikerrel. Nem oltattam be magam.
A soraid olvasása hatására már nyugottaban viselem a sorsomat! Ma egy egész napos sielésből érkeztem, nyitott szájjal zúgtam le a pályán 60-70Km-es tempóba és veszekedtem a tüdőmmel hogy tünjenek el a francba a sarcók! A barátom csak röhögött hogy-hogy bírom ezt a tempót 4-órán keresztül, de mikor említést tettem neki hogy lomtalanítást végzek a tüdőmben, azonnal békén hagyott!
Jól esik hogy megértesz, talán nekem is sikerül az ami veled megtörtént, bízkodóvá tettél, erőt adtál, egy lehetséges esélyt! Talán nekem is sikerül, /het/ a többit sorsomra és az időre bízom!
Jó hogy vannak olyanok mint te és sajnálom azokat akiknek nem sikerül!
Holnap ismét nyomom a lomtalanítást a sí pályán, addig míg ilyen hideg van!
Drukkolok szorítok neked! 102% hogy tünetmentes lettél, meglátod sikerült!!!
Köszömöm a gyors választ. Talán kicsit nyugodttabban viselem a mellékhatások tüneteit, így hogy tudom mire kell felkészülni. A gyógyszerszedés alatt sajnos nekem is voltak igen nehéz napjaim: sokszor voltam feszült, ideges és nagyon ingerült ( csoda, hogy a családom kibírta) és türelmetlen. Sokszor gondolkodni is alig bírtam és elfelejtettem dolgokat. A nyári hőségben folyt a víz rólam ... ( ez nem jellemző rám egyébként)
A családom vígasztalt: fogjam fel úgy , hogy ez egy állapot , és majd elmúlik ...
Én viszonylag friss vagyok (1 éve diagnosztizált), úgyhogy nagyon pontosan emlékszem rá, hogy mennyire voltam kétségbe esve, mennyire voltam tanácstalan, mennyire akartam "kiszórni" magamból a rossz gondolatokat. Csak azt tudom mondani, hogy így helyes, tedd ezt. Itt sorstársak között vagy, szerintem senkit nem zavar ha többször elmondasz dolgokat. És a kétségeidet és a félelmeidet is írd meg nyugodtan.
Én is nagyon féltem a tüdőtükrözéstől, nem is akartam vállalni. Dokit is váltottam közben. És megkérdeztem még két másikat is. Sajnos mind a mintavételt mondta és a négyből három egyből szterót akart adni. Vállaltam végül a beavatkozást, nem lett eredménye. Vagyis lett. Sarcoidosist nem igazolt, mert felszínes volt a minta, de rákos sejteket nem talált. Ez azért nagyon megnyugtatott. A dokim pedig nem ragaszkodott a szteróhoz, mert nem volt - azóta sincs - semmilyen tünetem. Aztán eltelt 3 hónap, jött a kontroll rtg és azt mondta a doki, hogy ha ezt látta volna korábban, akkor nem is tükrözött volna meg. Aztán még 3 hónap eltelt és kontroll CT. Ezen pedig azt látszik, hogy majdnem teljesen gyógyultam. A negyven-akárhány csomómból maradt 2 db. És még mindig nem szedek szterót, nem kapok kezelést csak megfigyelnek. 3 havonta járok a dokimhoz - pont ma voltam nála (más ügyben) és a nevemen szólított. Azon mosolyogtam épp keserédesen, hogy mennyire gáz, ha már névről is ismer a dokid? :D
Most egy kicsit megint izgulok, mert március 1-én kontroll CT. Remélem, hogy minden változatlan - esetleg annyi változás van, hogy az a maradék két csomó is eltűnt. Kérlek drukkoljatok nekem! :))
Szóval vesz-ma: én azt mondom, hogy alaposan tájékozódj, esetleg más dokit is kérdezz meg és dönts úgy, ahogy azt téged megnyugtat. És ha van lehetőséged rá, akkor próbáld ki a CERAGEM ágyat (lentebb írtam róla sokat). :))))
Én 1 évig szedtem és kb. 6 hónapig tartott a mellékhatások elmúlása. Az izületi fájdalom alól szinte "senki nem kap felmentést". És érdekes, hogy a csökkentéskor, ill az abbahagyáskor kezdődtek a tünetek... Minden egyéb tüneted nálam is volt, kivéve a vizesedést. A sztero alatt pörögtem rendesen, kezem remegett és robbantam mint a bomba. Éjszaka nem tudtam aludni.Máskor pedig a padlón voltam. Közben izzadtam,mint egy ló. Máskor pedig elkapott a "végelgyengülés".
Gabi! Ne keseredj el! El fognak múlni a tüneteid!
Már bocs, hogy letegeztelek, de itt a fórumon ez megengedett :)
Nekem amikor második alkalommal kiujjult a boeck s. akkor jelentek meg a börkiütések.gyakorlatilag ez volt az első jele az aktiválodásnak.Ha visszaolvasod akkor már régebben leírtam.A hátamon és az arcon ahol tetoválva vagyok szem, szemöldök =varangyos béka jellegű lett és bedagadt.A börgyógyász amikor elmentem hozzá és jeleztem inaktív BS.van akkor csak legyintett biztos nem az(pedig mint kiderült az)azt mondta ezzel a kiütéssel nem lehet mit kezdeni. Nagyon fáj minden zuhanyzásnál,napsütésnél és a szemem egészem bedagadt tőle.
Aztán amikor a steroidot elkezdtem szedni lassan visszahuzódott.
Nekem is voltak az erythma modosum-on kívül egyéb bőrtüneteim. Hegszarkoidózis-féle dolog, ami mindkét térdemen megjelent már 2-3 alkalommal, és legutóbb az orrom alatt is megjelent egy apró tünet.
Nekem nem folt, hanem kiemelkedik a bőrből, elég csúnya. Önmagában nem fáj, de ha beütöm valahova, amikor aktív, akkor csillagokat látok. Aztán amikor gyógyul, akkor viszket is rendesen.
Én anno kaptam rá valami csepegtetőt, de szerintem nem sokat segített, csak szép lassan múlt el, hónapok alatt. Most már csak pici elszíneződés van a helyén, nem nagyon látszik.
Ilyeneket lehet látni szarkós oldalakon, szóval nem csak a nodosum a tünete a betegségnek. Megpróbálok képet csatolni.
Olvastam sorait... Én is fél évig szedtem a Medrolt, majd kb 2 hónapja nem kell szednem. Jelenleg igen erős izületi fájdalmaim vannak( főként térd, váll, derék ill. forgóknál) Reggel nehezen tudok felkelni, majd ha sikerül utána már türhető. Erre a bajra most írtak fel gyógyszert. Nagyon kihullott a hajam és kb 6 kilót szedtem fel. Az arcom szépen rendbe jött. Néha még a lábaim vizesednek, de erre szoktam vízhajtót szedni.
Akinek vannak hasonló problémái ill. tapasztalat arról, hogy ez kb . mikor múlik el , kérem irjon. Kicsit nehezen viselem ezeket a dolgokat , de vigasztal az a tudat, hogy visszakapom az előző életem. Remélem...
A gyógyszerszedés alatt úgy érzem mentálisan nem voltam rendben, most pedig fizikailag. Néha azt érzem mintha kifogyna belőlem az energia.
Legközelebb március végén megyek ellenőrzésre reménykedem abban, hogy a bajaim elmulnak és a felszedett kilók is talán lemennek.
Ha valakinek van kedve beszélgetni szívesen 06-70-575-2839. v skype :maffia110.
