Aranyérbetegség , Aranyér, Aranyeresség
Hétköznapinak tűnhet, hogy egy napi gyakoriságú problémáról beszélünk. Már az elején tisztázni kell, hogy maga az
aranyér / nodus haemorrhoidalis / nem betegség. Az aranyeres párna fontos szerepet játszik a végbélgyűrű záró funkciójában.
Az
aranyér elnevezés magába foglalja az anatómiai beosztás alapján a külső- és a belső aranyereket . A
belső aranyerek még nyálkahártyával fedettek, a
külsők pedig bőrrel, de nem csak ez képviseli a különbséget, hanem az is, hogy a két régiónak más-más megbetegedése alakulhat ki, ekkor beszélünk
aranyér-betegségről. A megbetegedésre fokozottan hajlamosít a szorulás, a terhesség és az elhízás.
A belső aranyereknek három típusos megjelenési pontja van a végbélnyílásban. A beosztást az óramutató járásának megfelelően alakították ki, ahol a 12 óra a végbélnyílás has felöli oldalát, értelemszerűen a 6 óra a hátgerincnek megfelelő területet jelöli.A fő aranyeres törzsek a fenti beosztás alapján 3-7-11 óránál helyezkednek el.
Milyen tüneteket észlelhet a páciens a megbetegedés során? -vérzés
-az
aranyér kitüremkedése / prolapsus/
-a végbél nyálkás váladékozása
-viszkető-égő érzés
-téves székelési ingerérzés
Fontos azonban felhívni a figyelmet, hogy a
fenti tünetek nem specifikusak , tehát más betegségre is utalhatnak /pl.
végbélrák /, ezért panasz esetén, különösen 40 éves kor felett javasolt orvoshoz fordulni.
Az
aranyér-betegséget a két fő tünet, a vérzés és az aranyeres csomó előesése / prolapsus / alapján
négy stádiumba soroljuk :
-az első stádiumban székelést követően friss vagy alvadékos vér ürül, tapintható képlet nincs.
-a második stádiumban a vérzés mellett spontán visszahúzódó aranyeres csomó/ vagy csomók / jelenik meg.
-a harmadik stádiumban az előeső csomók már nem húzódnak vissza, de ujjal visszahelyezhetők, és spontán nem jelennek meg újból.
-a negyedik stádiumban az aranyeres csomók előreesése állandósul, visszahelyezésük után újból előre esnek / prolapus ani /.
Ez az állapot a végbél záróizmát / sphincter ani / folyamatosan szétfeszíti, így károsul a záró funkció, a páciens inkontinens lesz.
Milyen komplikációkkal számolhatunk az aranyér-betegség során? Az
aranyér erőltetet székürítés során hirtelen kitüremkedhet, a végbél záró izma reflexesen összehúzódik / sphincter görcs /, így kizárja az aranyeret. Ez a folyamat azt eredményezi, hogy az
aranyér ütőeres vérellátása még jó, de a vénás elfolyás azonban megszűnik, így az érgomolyag betrombotizál. Ezt az állapotot nevezzük az
aranyér kizáródásának, vagy akut aranyeres krízisnek, mely nagy fájdalommal járhat, sürgős orvosi beavatkozást igényel. Még meg kell említeni a külső aranyeres csomók trombózisát is, amikor bőrrel fedett, duzzadt, lilás, rugalmas, de fájdalmas tapintatú csomó alakul ki, a korábbi békés bőrredő helyén.
Milyen lehetőségek vannak az aranyér-betegség kezelésére? A kezelésekben megkülönböztetünk konzervatív / pl. kenőcs, kúp, ülőfördő, gyógyszer, széklet puhítás, rostdús étkezés / és invazív eljárást.
A betegség II. stádiumától a konzervatív kezelés csak időleges eredményt hozhat. Ekkor jönnek szóba az invazív kezelési eljárások. Ezek az injekciós terápia / sclerotherapia /, gumigyűrűzés, fagyasztás, infravörős sugár kezelés ill. a belső aranyeres csomók sebészi eltávolítása/ haemorrhoidectomia /.
Mielőtt a páciensnél a tünetek alapján kimondanánk a diagnózist, illetve kezelésbe fognánk,
mindig érdemes és javasolt a végbél teljes és a vastagbél részleges tükrözését / sigmoidoscopia / elvégezni . Erre a vizsgáltra azért van szükség, hogy kizárhassuk a hasonló tüneteket okozó végbél vagy vastagbél betegségeket. Sajnos gyakran fedezünk fel olyan végbélrákos pácienseket, akik fél-, egy éve észlelt vérzés hátterében
aranyér-betegségre gondoltak, ezért nem fordultak orvoshoz , így a daganatos megbetegedés csak kései stádiumban került felismerésre.
Dr.Kolbenheyer Erik
belgyógyász és gasztroenterológus szakorvos
Aranyér műtét, Az aranyeresség műtéti megoldásai
A végbél tökéletes zárásához az izomzatot fedő bélfali nyálkahártya bizonyos „lazaságára” szükség van, ezt egy párna szerűen látja el.
Aranyerességnek a záróizom magasságában lévő vénás fonat kóros tágulatát nevezzük.
A vénák enyhe tágulatától, a csomók spontán előeséséig
I-IV stádiumot különböztetünk meg.
Az evolúció , a civilizáció sok okkal járul hozzá az aranyeresség kialakulásához. Gyakori elváltozás ,40 éve felett közel 50 %-ban nagyobbak a vénás fonatok a normálisnál.
A kétlábon való járás miatt a végbél vénária nagy nyomás nehezedik úgy, hogy a visszafolyást akadályozó billentyűk hiányoznak. Rostszegény étkezés, szorulás, ülő életmód, nehéz fizikai munka,stressz, alkati tényezők közösen vezetnek az aranyeresség kialakulásához.
Az aranyeresség morfológiai stádiuma és az okozott tünetek között nincs egyenes arányosság.
Gyakran korai stádium sok panasszal jár, néha a legrosszabb IV-es stádium sem okoz panaszt.
Ezért a kezelés egyik alapszabálya az hogy a látott kép alapján akármilyen súlyos stádiumról van szó panaszmentesség esetén sebészi kezelésre nincs szükség.
Ugyanígy alapszabály hogy bármennyire súlyos panaszok esetén anatómiai eltérés nélkül szintén nem szabad sebészileg beavatkozni.
Mielőtt az aranyeresség kezelésébe kezdünk a végbél egyéb betegségeit, elsősorban a daganatos megbetegedést kell kizárni(!), szakmai előírás a végbél tükrözése / rectoscopia elvégzése-inkább sigmoidoscopia jav.;A Szerkesztő/.Kiemelt rizikó esetén a vastagbél teljes tükrözése/ colonoscopia/ elvégzése szükséges.
Az aranyeres panaszok közül a beteget leginkább riasztó vérzés gyakori tünet. Jellemző az aranyérből származó vérzésre hogy friss, általában piros , a széklet felszínén van, azt csíkozza, vagy a papíron hagy nyomot.
A viszketés, végbél váladékozása szintén jellemző tünet.
A belső csomók előesése székelés közben, majd spontán visszahúzódás, később már csak kézi visszahelyezés lehetséges a stádium előrehaladtéval.
Az aranyeresség fájdalommal nem jár, ez csak szövődmény thrombotikus csomó kialakulása vagy más betegség, pl. berepedés esetén fordul elő.
Az aranyeresség nem daganatelőző állapot, nem a bél nyálkahártya eltérése okozza, így a daganat kialakulásától aranyeresség talaján nem kell félni.
A szövődmények közül leggyakoribb a külső , ritkán a belső csomókban kialakuló alvadék, thrombosis.Okai között általában felfázás, nagy teher emelése szerepel.Az aranyeres thrombosisból embólia soha nem keletkezik.A thrombus kialakulásakor fájdalom, feszítő érzés, idegentest érzés van, a fájdalom lassan enyhül és gyakran a thrombust fedő bőr elhalása miatt spontán kiürül, ilyenkor sötét, szilvalekvár szerű vérzés ismétlődhet néhány napon át.
A fájdalmakat és a panaszok nagy részét az alvadék kiürítésével kis, ambuláns beavatkozással helyi érzéstelenítésben el lehet érni.
Amennyiben a thrombosis a külső csomók mindegyikére körkörösen kiterjed nagyfokú vizenyővel járva a végbél körül, sebészi úton nem megoldható/ un. aranyeres krízis állapot/, ilyenkor nagydózisú flavonid adása, a vénás keringést javító szerek napokon belül drámai javulást hoznak.
Szerencsés esetben a lezajlott krízis után a vénák károsodása miatt későbbiekben a korábbi aranyeres panaszok is elmúlhatnak, ezért érdemes a körkörös thrombozis lezajlása után hónapokat várni,hogy a maradó panaszokat ,a végleges statust , kezelési tervet felállítsuk.
A kezelés a panaszoktól és stádiumtól függ.Közös kezelési elv az általában meglévő szorulás rendezése diétás tanácsokkal,lactulose oldat rendszeres használatával, bő folyadék bevitel, rostdus táplálkozás.
Az aranyeresség sebészi kezelése többféle lehet, a módszerek kiválasztása és alkalmazása függ az aranyeresség stádiumától, az ellátó tapasztalatától, a betegek döntésétől.
Az egyik leggyakoribb ambulánsan végezhető beavatkozás a „
gumigyürüs kezelés”, a módszer ismételt bevezetése 1962-ben történt meg Barron angol sebész dolgozta ki jelenkori gyakorlatát.Kezdetleges módszerekkel már Hippokratész alkalmazta korának eszközös lehetőségeit használva. Lényege hogy egy speciális szívó eszköz körfejére előre felhúzzuk a gumigyürüt,majd a fejbe beszívjuk a belső aranyeres csomót és a fejről egy másik henger alakú rész a beszívott aranyeres törzs nyakára helyezi a gyürüt.A gyűrű szorítása miatt a csomó keringése leáll, egy elhalási, lelökődési, majd hegesedési folyamat zajlik le kb. 2-3 hét alatt.A csomó lelökődése, lesodródása után a sebalapról enyhe vérzés fordulhat elő, ritkán a sebalapon hajszálérből lüktető vérzés indul el, akár 10 nap, két héttel a gyűrű felhelyezése után, ezt az állapotot sürgősen rendezni kell, lassan de jelentős mennyiségű vérvesztéssel járhat a kis lüktető arteriolan keresztül, ilyenkor sclerotizáló anyag direct adása a vérzésbe, elektromos vérzéscsillapító eszközzel blokkolása , vagy öltéssel állítható meg a vérzés.
A gyűrűzés, pontosan nem ismert mechanizmussal, szerencsére nagyon ritkán szeptikus, akár életveszélyes szövődményt is okozhat, melynek általában legyengült immunrendszer áll a háttérben.
Ezért a gyűrűzés után láz, hidegrázás, gyengeség, rossz közérzet, alhasi ,végbéltáji fájdalom esetén haladéktanul fel kell keresni a kezelőorvost. Gyorsan elkezdett szélessávú antibiotikum a súlyos szövődmény kialakulását előzheti meg.
A gyűrűzés azért végezhető el ambulánsan, fájdalomcsillapítás nélkül, mivel a gyűrűzés magasságában a bélfal nem tartalmaz fájdalomérző rostokat. Ennek ellenére a betegek egy részénél általában néhány óra után múló fájdalom lehet, csillapítására fel kell készíteni a beteget.
Néha vizelési panaszok is előfordulnak, melyek általában spontán rövid idő alatt rendeződnek.
A gumigyürüs kezelés jó indikációval, jó stádiumban alkalmazva tartós eredményt hoz.
Ha a belső csomók 3, maximum 4 irányban rendeződnek és a köztes csomók nem nagyok több mint 80 %-ban tartós,jó eredmény várható.
Infrarot coagulálás-az infavörös fénnyel történő kezelésnél a fény másodpercekig tartó felvillanása során a vénák sérülnek, alvadék alakul ki a fénnyel megvilágított területen a belső aranyerek magasságában, majd a thrombosis lezajlása után a vénák tönkremennek, hegesednek.Hasonlóan a gyűrűzéshez ez a beavatkozás is több alkalommal végzendő.
Jól válogatott beteganyagon hasonló tartós eredmény várható mint a gyűrűzésnél.
Az
aranyeres vénák scleritozáló kezelése a vénákban kiváltott thrombosison alapul.
Az alsó végtag felületes, nem kiterjedt visszerességében kezelésként alkalmazott sclerotizálás közismertebb, de mechanizmusa az aranyerességben is ugyanaz a kiváltott gyulladás a vénák thrombosisat, majd hegesedését eredményezi.
Longo dolgozta ki a
varrógépes műtéti technikát, melynek az aranyerességben pontos helye és értéke vitatott. Az idő haladtával , az esetszámok gyarapodásával korai és késői szövődmény miatt mi nem végezettük be gyakorlatunkba,igy közvetlen tapasztalatunk nincs.
1985-ben a japán K. Morinaga irt le egy elvében teljesen
új kezelési módszert, melyet
HAL-nak nevezett a beavatkozás nevének rövidítéséből /
Haemorrhoideal Arteria Ligatio/.
Az aranyerességben közös ok, okozat a túlkeringés, mely önmagát rontja, az aranyeresség előrehaladtát okozza.A korábbi kezelési módszerek beleértve a hagyományos műtétet is lényegében a megnagyobbodott csomók eltávolítását, a vénás fonat károsítását, megkissebitését jelentették.A Morinaga módszer végzése során semmit nem távolítunk el,csupán egy Dopller készülékkel hallhatóvá tesszük a végbél nyálkahártya alatt futó kis arteriolakat, melyekből 6-7-et öltéssel felvéve blokkolunk.A beáramló artériás vér csökkentése miatt az aranyeres zóna keringése jelentőse csökken, a vénák visszafejlődnek, részben kis thrombusok alakulnak ki és kb. 6 hét alatt beáll egy végleges eredmény.A módszer európai bemutatása 2000 decemberében Innsbruckban volt, itt amerikai sebész /N. Schon,
www.ssamed.com / mutatta be az általuk már nagyszámban alkalmazott beavatkozást.
Európában már eléggé elterjedt a módszer, hazánkban lassan terjed, melynek egyik oka a gyári készülék magas ára.
Az elv teljes megtartásával az eredeti eszköz használata más teljes értékben kiváltható, a módszer kompromisszum nélkül, véleményem szerint biztonságosan, pontosan alkalmazható.
Mi az általunk módosított
Doppler Vezérelt Haemorrhoidealis Artéria Ligációból /DGHAL/ 2000 óta több mint 200 esetben alkalmaztuk.
A doppleres aláöltés elvileg az aranyeresség minden stádiumában alkalmazható.
Mivel az artériákat blokkoló öltéssel magasan a végbélnyílástól kb. 6-7 cm-re kerülnek minimális rövid ideig tartó fájdalommal kell számolni.
A korai postoperativ időszakban enyhe pecsételő vérzések lehetnek, melyek a fonalak spontán felszívódása, kiesése után kb. 4-6 hét megszűnnek.
Az aláöltéses műtét után szeptikus szövődményt nem írtak le,a végbél, az anus működését zavaró, funkcióját rontó késő komplikáció nem ismert.
A módszer kiválóan alkalmas az egynapos sebészeti ellátásra, akár helyi érzéstelenítésben vagy rövid altatásban végezhető.
A világon már 10 000 feletti esetszám tapasztalata alapján a betegek több mint 90 %-a 2-3 napon belül munkába áll, a
tartós eredményessége 90 %-ban jó.
Hagyományos aranyérműtétet, ma a mi gyakorlatunkban csak a IV.fokú, jelentős körkörös spontán előesés esetén végzünk. Ezen műtétek lényege hogy a belső megnagyobbodott csomót és a külső csomót hosszában eltávolítjuk, majd a sebet varrattal zárjuk.
E beavatkozás után kb. 3-4 hétig fokozatosan csökkenő panaszok vannak, a vérzés , fájdalom
Ez idő alatt általában megszűnik, az eredmények tartósan jók, kiújulás viszonylag ritka.
Helytelen műtét, a végbél túltágítása, nagy kimetszés,a nyálkahártya, hám átmenet sértése a záróizom funkcióját , a széklet visszatartási képességet ronthatja, tartós váladékozást, folyamatos kellemetlen panaszokat, esetleg rosszul korrigálható szűkületet okoz.
A sok módszer közül a mi gyakorlatunk szerint minden stádiumban javasoljuk a rostdús diétát, bő folyadék fogyasztást, a szorulás megszüntetését, szükség esetén Lactulos tartós használatát.
A korai stádiumokban ha 3, maximum 4 jól összeszedett belső csomó van,vérzéses panaszokkal a gumigyűrűs kezelést végezzük el.
Amennyiben 4 nél biztosan több gyűrű felhelyezése látszik szükségesnek akkor a doppler vezérelt haemorrhoidealis artéria ligáció elvégzését javasoljuk /
DGHAL/.
Gyűrűzés utáni kiújult panaszok esetén ismételt gyűrűzést nem végzünk, ilenykor
DGHAL elvégzése a javaslatunk.
Ha a külső zónában kis bőrfüggelékek vannak, és nincs jelentős körkörös előesés akkor is
DGHAL –t végzünk, kiegészítve a külső bőrcsomók eltávolításával.
Hagyományos műtétet jelentős körkörös előesés, pangó külső vénák mellett végzünk el.
Dr.Rakos Gyula
sebész, proktológus szakorvos
