1993.évi III.tv.
Közgyógyellátás
49. §275 (1) A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás.
(2)276 A közgyógyellátási igazolvánnyal (a továbbiakban: igazolvány) rendelkező személy - külön jogszabályban meghatározottak szerint - térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítási támogatásba befogadott
a) járóbeteg-ellátás keretében rendelhető egyes, a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló jogszabályban meghatározott gyógyszerekre - ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket is - gyógyszerkerete erejéig,
b) egyes, a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint azok javítására és kölcsönzésére, továbbá
c) az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra [az a)-c) pont szerintiek a továbbiakban együtt: gyógyító ellátás].
(3) A (2) bekezdés b)-c) pontja szerinti esetben a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig vehető igénybe térítésmentesen az ellátás.
(4) A gyógyszerkeret
a) a rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló egyéni gyógyszerkeretből, és
b) az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló eseti keretből
tevődik össze.
50. §277 (1) Alanyi jogcímen jogosult közgyógyellátásra278
a)279 az átmeneti gondozásban részesülő, és a nevelésbe vett kiskorú;
b)280 a rendszeres szociális segélyben részesülő egészségkárosodott személy;
c)281 a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott;
d)282
e) a központi szociális segélyben részesülő;
f) a rokkantsági járadékos;
g)283 az, aki
ga) rokkantsági ellátásban részesül és az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg a 30%-os mértéket,
gb) a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról szóló 2011. évi CXCI. törvény (a továbbiakban: Mmtv.) 30. § (4) bekezdés b) pont ba) alpontjának vagy 32. § (1) bekezdés a) pontjának alkalmazásával rokkantsági ellátásban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult,
gc) rokkantsági ellátásban részesül, de nem tartozik a ga) és gb) alpont hatálya alá és a közgyógyellátásra való jogosultságát 2012. április 15-éig megállapították,
gd) az Mmtv. 31. §-ának alkalmazásával öregségi nyugdíjban részesül és 2011. december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult, vagy
ge) öregségi nyugdíjban részesül, és a nyugdíjra való jogosultságának megállapítását megelőző napon a ga) vagy gb) alpont hatálya alá tartozott;
h)284 az, aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül.
(2)285 Normatív jogcímen jogosult közgyógyellátásra az a személy, akinek esetében a havi rendszeres gyógyító ellátásnak az egészségbiztosítási szerv által elismert térítési díja (a továbbiakban: rendszeres gyógyító ellátás költsége) az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 10%-át meghaladja, feltéve hogy a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, egyedül élő esetén 150%-át. A rendszeres gyógyító ellátás költségének számításánál az Eb. 23. §-ának b), d) és e) pontja alapján fizetendő térítési díjat nem kell figyelembe venni.
(3)286 Az (1) és a (2) bekezdésben foglaltakon kívül - méltányossági jogcímen - az a szociálisan rászorult személy is jogosult közgyógyellátásra, akinek esetében a települési önkormányzat rendeletében meghatározott feltételek fennállnak. Az önkormányzat rendeletében
a) az egy főre számított havi családi jövedelemhatárt úgy kell szabályozni, hogy az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-ánál, egyedül élő esetén annak 200%-ánál alacsonyabb jövedelmet, továbbá
b) a havi rendszeres gyógyító ellátás költségének mértékeként az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 25%-át meghaladó összeget
jogosultsági feltételként nem lehet előírni; a szociális rászorultság további feltételeit az önkormányzat a helyi viszonyoknak megfelelően szabályozza.
(4)287 Az alanyi és a normatív közgyógyellátásra való jogosultságról a járási hivatal, a méltányossági közgyógyellátásra való jogosultságról a jegyző dönt. Az alanyi közgyógyellátásra való jogosultságot két évre, a normatív és a méltányossági közgyógyellátásra való jogosultságot egy évre állapítják meg. A közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontja - az (5) bekezdésben foglaltak kivételével - a jogosultságot megállapító határozat meghozatalát követő 15. nap.
(4a)288 A közgyógyellátásra való jogosultság ugyanazon időszakra vonatkozóan csak egy jogcímen állapítható meg azzal, hogy méltányossági közgyógyellátásra való jogosultság csak abban az esetben állapítható meg, ha a kérelmező alanyi vagy normatív jogcímen nem jogosult az ellátásra.
(5)289 A közgyógyellátás iránti kérelem a jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban is benyújtható. Amennyiben az eljárás a jogosultság lejárta előtt legalább 15 nappal korábban befejeződik, az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő napot kell megállapítani.
(6)290 Ha a normatív vagy a méltányossági közgyógyellátás iránti kérelmet jogerősen elutasították, és az újabb kérelem benyújtásáig291
a) a gyógykezelést szolgáló terápiában, illetőleg a gyógyszerek térítési díjában nem következett be olyan változás, amelynek következtében a havi rendszeres gyógyító ellátás költsége megnőtt, és
b) a kérelmező jövedelme nem változott,
a jegyző, illetve a járási hivatal a kérelmet érdemi vizsgálat nélkül elutasítja.
50/A. §292 (1) A jogosult számára kizárólag a személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátás rendelhető.
(2) A havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletet a háziorvos, illetve - személyes gondoskodást nyújtó átmeneti és bentlakásos szociális intézményben vagy gyermek- és ifjúságvédő intézetben, nevelőotthonban elhelyezett jogosult esetén - az intézmény orvosa (a továbbiakban együtt: háziorvos) igazolja.
(3)293 Az igazolás tartalmazza a kérelmező természetes személyazonosító adatait, lakóhelyét és tartózkodási helyét, Társadalombiztosítási Azonosító Jelét, a tartósan fennálló betegségének a betegségek nemzetközi osztályozása szerinti kódját (a továbbiakban: BNO kód). Az igazolás tartalmazza továbbá az alkalmazandó terápiához szükséges gyógyító ellátások megnevezését, mennyiségét, gyógyszerek esetében a gyógyszer megnevezését és a külön jogszabályban meghatározott azonosító adatait, a gyógyszer formáját, mennyiségét, valamint a kívánt terápiás hatás eléréséhez szükséges napi mennyiségét és az adagolást. A csak szakorvos által vagy csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszereket az igazoláson a szakorvos nevének, pecsétszámának feltüntetésével külön meg kell jelölni. A szakorvos - a kérelmező igénye esetén - az általa rendelt havi rendszeres gyógyító ellátásokról a háziorvost tájékoztatja.
(4)294 A háziorvos igazolását a jegyző, illetve a járási hivatal öt napon belül továbbítja az egészségbiztosítási szervnek. A normatív vagy a méltányossági közgyógyellátás megállapítását kérelmező személy esetében az igazolást a jegyző, illetve a járási hivatal csak akkor továbbítja, ha a kérelmező megfelel az előírt jövedelmi feltételeknek.
(5)295 Az egészségbiztosítási szerv megvizsgálja az igazolásban feltüntetett havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet szakmai megalapozottságát. Ha az igazolásban feltüntetett gyógyító ellátás iránti szükségletet az egészségbiztosítási szerv nem tartja megalapozottnak, a szakhatósági állásfoglalást megelőzően adategyeztetés céljából megkeresi az igazolást kiállító háziorvost.
(6)296 Az egészségbiztosítási szerv az általa elismert gyógyító ellátási szükséglet alapján szakhatósági állásfoglalást ad a jegyzőnek, illetve járási hivatalnak a rendszeres gyógyító ellátások havi költségéről. A 49. § (2) bekezdésének b)-c) pontja szerinti esetben a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár figyelembevételével számított térítési díjat kell alapul venni.
(7)297 A szakhatósági állásfoglalásban külön meg kell jelölni az egyéni gyógyszerkeret alapjául szolgáló gyógyszer térítési díjának - ideértve a külön jogszabály szerint kiemelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerért dobozonként fizetendő díjat - összegét (a továbbiakban: gyógyszerköltség). A gyógyszerköltség meghatározásánál a kérelmező krónikus betegségéhez igazodó, egyhavi mennyiségre számolva legalacsonyabb költségű, külön jogszabályban meghatározott szakmai szabályok szerint elsőként választandó, legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni. A gyógyszerköltség megállapítása során legfeljebb havi 6000 forintig vehetők figyelembe a nem csak szakorvos által, illetve nem csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszerek. Ha a kérelmező havi gyógyszerköltsége a 6000 forintot meghaladja, a 6000 forint feletti összeg a szakhatósági állásfoglalásban a csak szakorvos által, illetve csak szakorvosi javaslat alapján rendelhető gyógyszerek figyelembevételével, az egészségbiztosítási szerv vezetőjének döntése alapján állapítható meg.
(8) Az egyéni gyógyszerkeret összege a jogosult egyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége, de 2006. évben legfeljebb havi 12 000 Ft lehet. A 2006. évet követően az egyéni gyógyszerkeret legmagasabb havi összegét az éves központi költségvetésről szóló törvény határozza meg.298 Amennyiben az egyéni rendszeres gyógyszerköltség a havi 1000 Ft-ot nem éri el, egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra.
(9) Az eseti keret éves összege 2006. évben 6000 Ft. A 2006. évet követően az eseti keret összegét az éves központi költségvetésről szóló törvény határozza meg.299 Amennyiben a közgyógyellátásra jogosult személy részére egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra, a gyógyszerkeret megegyezik az eseti kerettel.
(10)300 A jegyző, illetve a járási hivatal nyolc napon belül dönt301
a) a közgyógyellátásra való jogosultságról,
b) a közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontjáról,
c) a jogosult gyógyszerkeretéről, külön megjelölve - a (6) bekezdés szerinti szakhatósági állásfoglalás alapján - az egyéni gyógyszerkeret összegét.
(11)302 Az alanyi közgyógyellátásra jogosult esetében - amennyiben rendszeres gyógyszerköltség hiányában egyéni gyógyszerkeret megállapítását nem igényli - az eljárásra a (2)-(8) bekezdést nem kell alkalmazni.
(12)303 Ha az egyéni gyógyszerkeret legmagasabb havi összege, illetőleg az eseti keret összege a (8)-(9) bekezdés szerint, az éves központi költségvetésről szóló törvény alapján változik, a megváltozott összegeket a hatálybalépés időpontját követően megállapított új jogosultság esetében kell alkalmazni.
(13)304 Az igazolvánnyal rendelkező személy a gyógyszerkerete erejéig kiváltott, külön jogszabály szerint kiemelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerért dobozonként fizetendő díjat a gyógyszerkerete terhére fizeti meg.
50/B. §305 (1)306 Az egyéni gyógyszerkeret és az eseti keret a jogosultság időtartamára kerül megállapításra. A normatív vagy a méltányossági közgyógyellátásra való jogosultságot és a gyógyszerkeretet 18 hónapnál nem régebben kiadott szakhatósági állásfoglalás alapján lehet megállapítani.
(2) Amennyiben az ellátásban részesülő személy egészségi állapotában, a gyógykezelését szolgáló terápiában, illetőleg a keret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerek térítési díjában olyan változás következik be, amelynek következtében havi rendszeres kiadása a gyógyszerkeret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerköltséghez képest ténylegesen legalább 1000 forinttal megváltozik, az ellátásban részesülő személy kérelmére lehetőség van az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálatára.
(3) A felülvizsgálat során az egyéni gyógyszerkeret újbóli megállapítására abban az esetben kerül sor, ha a gyógyszerköltség havi változásának összege az 1000 forintot eléri. Az eljárás során az 50/A. § szabályait kell megfelelően alkalmazni.
(4)307 A felülvizsgálat során megállapított magasabb egyéni gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követő 15. naptól jár. A felülvizsgálat során megállapított alacsonyabb egyéni gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követő 30. naptól jár. Ha a felülvizsgálat eredményeképpen a jogosultság megszüntetésére kerül sor, annak időpontja a határozat meghozatalát követő 30. nap.
(5) A jogosultság lejártát megelőző három hónapban az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát nem lehet kérni.
50/C. §308 (1)309 Az igazolványt az egészségbiztosítási szerv - a jogosultságot megállapító határozat alapján - az abban megjelölt időtartamra, hivatalból állítja ki.
(2)310 Az egészségbiztosítási szerv a közgyógyellátásra jogosult személy jogosultságáról, továbbá gyógyszerkeretének figyelemmel kísérése céljából hatósági nyilvántartást vezet.
(3) A nyilvántartás tartalmazza
a)311 a jogosult nevét, lakóhelyét és tartózkodási helyét,
b)312 a jogosult Társadalombiztosítási Azonosító Jelét,
c) a közgyógyellátásra való jogosultság kezdő és befejező időpontját,
d) a közgyógyellátásra való jogosultság megállapításáról döntést hozó szerv megnevezését és határozatának számát,
e) a jogosult betegségének BNO kódját,
f) a jogosult számára megállapított, a jogosultsági időtartam alatt még felhasználható és az 50/E. §-ban szabályozott időszakban még rendelkezésre álló gyógyszerkeretének összegét,
g) a jogosult közgyógyellátási igazolványának számát,
h)313 a támogatás jogcímét (alanyi, normatív, méltányossági),
i)314 a közgyógyellátásra jogosult által a közgyógyellátás terhére igénybe vett gyógyszert és gyógyászati segédeszközt.
(3a)315 A (2) bekezdés szerinti nyilvántartás a (3) bekezdés c)-i) pontja szerinti adatok tekintetében közhiteles hatósági nyilvántartásnak minősül.
(4)316 A nyilvántartás adatainak megismerésére - a (3) bekezdés e) pontja szerinti adat kivételével - az 51. §-ban meghatározott módon és célból a működési engedéllyel rendelkező gyógyszertár jogosult.
(5)317 Az egészségbiztosítási szerv a tárolt adatokat a közgyógyellátásra való jogosultság megszűnését követő ötödik év elteltével törli a nyilvántartásból.
50/D. §318 Az egészségbiztosítási szerv ellenőrzi a háziorvos, illetve a szakorvos közgyógyellátással kapcsolatos tevékenységét. Ha az egészségbiztosítási szerv az ellenőrzés alapján indokoltnak tartja a közgyógyellátásra jogosult személy egyéni gyógyszerkeretének felülvizsgálatát, azt a jegyzőnél, illetve járási hivatalnál kezdeményezi.
50/E. §319 (1)320 Az egészségbiztosítási szerv az elszámolási-nyilvántartási rendszerében az egyéni gyógyszerkeretet három havonta, egyenlő részletekben - első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjával - nyitja meg. Az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálata esetén az egészségbiztosítási szerv a módosított egyéni gyógyszerkeretnek az időarányos, a jogosultság időtartamából hátra levő időtartamra eső részét nyitja meg három havonta.
(2)321 Az eseti keret összegét az egészségbiztosítási szerv a jogosultság kezdő időpontjával nyitja meg. Az eseti keret az alanyi jogcímen megállapított jogosultság esetében is évente kerül megnyitásra, első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjában, majd az attól számított egy év elteltével.
(3)322 A gyógyszerkeret az igazolvány hatályosságának az ideje alatt használható fel.
(4)323 Két évre megállapított jogosultság esetén az adott évre megnyitott keretből fel nem használt összeggel a következő évre járó egyéni és eseti keret összege nem növelhető meg.
51. §324 (1) A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében történő gyógyszerkiadást megelőzően ellenőrzi, hogy a vényen feltüntetett személy szerepel-e a hatósági nyilvántartásban, továbbá tájékoztatást ad a jogosult részére még rendelkezésre álló gyógyszerkeret összegéről.
(2)325 A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében térítésmentesen a gyógyszerkeretnek az egészségbiztosítási szerv nyilvántartása szerint az 50/E. §-ban meghatározott időszakban rendelkezésre álló összegéig ad ki gyógyszert.
(3)326 A gyógyszer térítési díját nem lehet részben gyógyszerkeretből, részben a jogosult saját költségéből fedezni. Amennyiben a gyógyszer térítési díját az egészségbiztosítási szerv által a három hónapos tárgyidőszakra megnyitott gyógyszerkeret nem fedezi, azt - a (4) bekezdés szerinti kivétellel - a közgyógyellátott fizeti meg. A három hónapos tárgyidőszakban így megmaradt összeg - a jogosultsági éven belül - a következő három hónapos tárgyidőszakban megnyitott gyógyszerkeret összegét növeli.
(4) Az éves gyógyszerkeret kimerülése előtt a gyógyszerkeretből még rendelkezésre álló, a jogosult részére rendelt gyógyszer térítési díját el nem érő maradványösszeg a gyógyszer térítési díjának kiegészítésére is felhasználható, azzal, hogy a maradványösszeg és a gyógyszer térítési díja közötti különbözetet a közgyógyellátott fizeti meg.
52. §327 (1)328 A jegyző, illetve a járási hivatal által a közgyógyellátottakról vezetett nyilvántartás a 18., illetve a 18/A. §-ban foglaltakon túl tartalmazza a közgyógyellátott gyógyszerkeretét és igazolványa számát.
(2)329 A jegyző, illetve a járási hivatal és az egészségbiztosítási szerv - kormányrendeletben szabályozott módon - a nyilvántartás adatait évente egyeztetik.
53. § (1)330 A méltányossági jogcímen megállapított jogosultság alapján kiállított igazolvány után a települési önkormányzat - a (2) bekezdés szerinti eltéréssel - térítést fizet. A térítés az igazolvány kiállítását követő egyéves időtartamra szól. A térítés összege a megállapított gyógyszerkeret éves összegének 30%-a, amelyet a jogosultság kezdetétől számított három munkanapon belül az egészségbiztosítási szervnek át kell utalni. Amennyiben az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálata során fél évnél hosszabb időtartamra magasabb gyógyszerkeret kerül megállapításra, a különbözet 6 havi összegének 30%-át is át kell utalni az egészségbiztosítási szerv részére. Amennyiben a települési önkormányzat a jogosultság kezdetétől számított 30 napon belül fizetési kötelezettségének nem tesz eleget, az egészségbiztosítási szerv megkeresésére az állami adóhatóság adók módjára hajtja be a követelést az önkormányzat költségvetési elszámolási számlájáról.
(2)331 Amennyiben a közgyógyellátást igénylő személy az új jogosultság kezdetének időpontja előtt meghal, a települési önkormányzatnak nem kell térítést fizetnie.
(3)332 Amennyiben a közgyógyellátásra jogosult az igazolvány kiállítását követően fél éven belül meghal vagy elveszíti jogosultságát, az önkormányzat visszaigényelheti a befizetett térítési díj felét. Amennyiben az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálata során fél évnél hosszabb időtartamra alacsonyabb gyógyszerkeret kerül megállapításra, az önkormányzat visszaigényelheti az egészségbiztosítási szervtől a különbözet 6 havi összegének 30%-át.
